Consulta de Atención Primaria Caso multidisciplinar

Diplopía

Enfoque individual

Antecedentes personales:No AMC. IABVD. Nunca fumador, no hábitos tóxicos. Normopeso. No DM, no HTA, no DL. Artritis gotosa. Hiperuricemia en tratamiento con alopurinol. Fractura costal previa. Anamnesis:Varón de 62 años que acude a su médico de familia por un cuadro de diplopía binocular, mareos inespecíficos y cefalea holocraneal opresiva sin datos de alarma de 4 días, por el cual fue atendido en Urgencias. Niega traumatismo previo. PPCC:TC de cráneo sin contraste normal. Analítica de sangre (AS): destaca anemia macrocítica y deterioro de la función renal, no presentes en AS previas. El neurólogo de guardia constata una leve parálisis del VI par craneal del ojo derecho aislada. Le ofrecen estudio ambulatorio y el paciente es dado de alta con una AS más amplia y tratamiento con ácido acetilsalicílico 100mg/24h por sospecha de causa vascular.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Parálisis del VI par craneal derecho El diagnóstico diferencial de su causa es muy amplio, aunque la más frecuente es la isquémico-vascular, especialmente en diabéticos o hipertensos. Debido a la anemia macrocítica en un principio nos planteamos un posible déficit de vitamina B12, que se descartó en la AS. Sin embargo, ante la atipicidad del cuadro optamos por un seguimiento estrecho y una reevaluación periódica del diagnóstico de presunción.

Tratamiento y planes de actuación

Ampliamos y revisamos diariamente la analítica en curso. Tras la aparición de una Inmunoglobulina G anormalmente elevada, sospechamos mieloma. Interrogamos al paciente, que refiere dolor costal de dos meses que relacionaba con su fractura costal previa. Tras consultar telefónicamente con Hematología, recomiendan derivación a urgencias y realización de plasmaféresis por sospecha de síndrome de hiperviscosidad.

Evolución

Tras varias sesiones de plasmaféresis presenta significativa mejoría sintomática. Se confirma el diagnóstico de mieloma y se detectan lesiones líticas costales mediante gammagrafía. Un año después, tras someterse a un trasplante de progenitores hematopoyéticos no presenta diplopía, pero sí dolores óseos intermitentes.

La posibilidad de un seguimiento estrecho que ofrece la Atención Primaria y una estrecha colaboración entre el nivel hospitalario y extrahospitalario propicia y agiliza el diagnóstico precoz de entidades clínicas infrecuentes y/o atípicas como puede ser el síndrome de hiperviscosidad.