XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña
del 9 al 11 de junio 2016
Mesas
Diseñando el centro de salud del futuro
Moderador
López-Álvarez Muíño, Xosé Luís
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Mariñamansa. Ourense. Doctor en Medicina. Máster en Salud Pública. Tutor de residentes de MFyC.
Ruiz Téllez, Ángel
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de residentes de MFyC. Director del CYMAP (Concepto y Metodología en Atención Primaria, SL). Proyecto iSemFYC.
Sánchez Castro, Juan
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de A Estrada. Pontevedra.
3. El paciente del futuro y su relación con un nuevo sistema de salud, la toma de decisiones compartidas y la responsabilidad del paciente en su salud.
Resumen
La reforma de la atención comenzó en España en el año 1984. En esta reforma fue clave la creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria. Esta fue creada en 1978 para ejercer en el ámbito de la Atención Primaria. En todos estos años esta reforma cambió totalmente el papel de los médicos de familia en el sistema sanitario, que pasaron a tener un papel central e hicieron célebre aquella frase de Amando Marín Zurro: «Hay vida inteligente fuera de los hospitales», refiriéndose a que comenzaba una época de mejor medicina clínica, pero también de docencia e investigación en Atención Primaria. Pero en estos años hubo en la sociedad profundas transformaciones, y habrá más. Sin duda alguna, uno de los cambios más destacables fue la Ley General de Sanidad de 1986, siendo ministro Ernest Lluch. Cuando fue nombrado ministro, solamente el 62 % de los españoles tenía cobertura sanitaria (derecho a recibir atención sanitaria), mientras que en 1986, cuando dejó el Ministerio de Sanidad, esta cifra alcanzaba el 99 % de los españoles. Durante este largo recorrido hasta nuestros días no todo fue un camino fácil; los médicos fuimos y seguimos siendo hoy un grupo profesional, científico y cualificado con un porcentaje elevado de trabajadores con contratos en precario, y que además nos sentimos mal valorados por aquellos que nos emplean. La población española, al igual que la del resto de Europa, ha ido envejeciendo, de tal manera que hoy el 80 % de los usuarios del sistema sanitario público presenta alguna enfermedad crónica, y de las enfermedades crónicas deriva el 75 % del gasto sanitario, y esto está influyendo de manera muy importante en la definición de nuestro perfil profesional ahora, y en el futuro aún será mayor. El modelo sanitario cambiará sin ninguna duda porque tal como lo conocemos no es viable ni asistencial ni presupuestariamente.
De aquí surgen varios interrogantes que no son fáciles de responder:
¿Podrá seguir siendo público?
¿Cuál debe ser el modelo de gestión?
¿Cuál debe ser la orientación del sistema?
¿Cómo orientar la política sanitaria de investigación?
¿Hacia dónde debe orientarse la práctica clínica?
¿Hacia dónde debe orientarse la formación?
La oferta tendrá que ser realista, habrá que ofrecer lo que sea posible y analizar aquello que no se puede ofrecer, y para ello necesitamos una población informada y capaz de tomar decisiones sobre su salud. El modelo de gestión desarrollará aún más si cabe el liderazgo profesional, porque necesitamos estos líderes para que, permitiendo cierta variabilidad organizativa en el sistema, el poder político no nos las imponga. Si hoy el 80 % de las consultas en Atención Primaria y el 60 % de los ingresos hospitalarios están relacionados con enfermedades crónicas, el modelo tendrá que cambiar en lo referente a la cronicidad, que abarca enfermedades de larga evolución y que no se curan. El sistema tendrá que hacer este tránsito de curar a cuidar, y además limitando los esfuerzos terapéuticos, y a esto último también habrá que aprender, y en ello también tendrá mucho que decir una sociedad madura y responsable. La Atención Primaria deberá disponer de más tiempo y será el centro del sistema, tendrá que integrar la atención sociosanitaria y el hospital tendrá que salir del hospital. Continuará desarrollándose la investigación clínica, que seguirá traduciendo en la mejor evidencia para la práctica clínica. Se desarrollará más la investigación de resultados en salud (ensayo clínico frente a pragmático).1 La práctica clínica de los médicos, y en particular la del médico de familia, se orientará hacia la excelencia: la calidad será un requisito indispensable. La calidad será también una exigencia social y será entendida como el balance de los beneficios y de los daños a la salud y también como la supresión de cuidados innecesarios.2 Hoy, con malestar, comprobamos cómo nombres como Archibald Cochrane, David Sackett o Brian Haynes son totalmente desconocidos para muchos de nuestros compañeros.3 El médico de familia del futuro tendrá una sólida formación en epidemiología clínica.
Por tanto, en esta mesa también queremos abordar los cambios necesarios que deberá adoptar la Atención Primaria de Salud, partiendo de que los profesionales son el motor del cambio, para responder a los retos que plantea un futuro inmediato: los demográficos, los avances tecnológicos y las relaciones médico-paciente, así como la influencia que tendrá la organización de la Atención Primaria en otros países, el previsible aumento de las desigualdades sociales y la respuesta global del sistema sanitario a los cambios migratorios y su relación con la salud, y un largo etcétera que iremos analizando a lo largo de los próximos meses en un foro abierto en la página web del congreso y en el propio congreso en junio de 2016, hasta ese mes en que os esperamos en A Coruña.
- Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomised, controlled trials. N Eng J Med 2000; 342: 1878-86.
- Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quaterly, 1966; 44: 166-206.
- El rincón de Sísifo. Sala de lectura. Disponible en: http://elrincondesisifo.es/2009/09/24/reflexiones-aleatorias-sobre-archie-cochrane/
1. ¿Dimos el paso? La influencia que tendrán en el centro de salud los cambios demográficos, las desigualdades sociales y el crecimiento del gasto farmacéutico en los próximos 5 años.
No, la tecnología no lo podrá todo. La superación de la estupidez y la codicia, reinas de la condición humana, precisará de una intensa determinación, de una parte considerable de la especie y de la profesión, para que el centro del futuro sea otra cosa que un dispensario para pudientes en un sistema mutualizado a la americana.
Que hoy no sea un drama profesional que, en 2015, un gerente de un hospital nacional de primera categoría me confesara, sin sonrojo, que él retira, que él no autoriza, el 99 % de los tratamientos compasivos sin que nada pase y no sea noticia o tema de la comisión deontológica de ese hospital y de ese colegio profesional es muy preocupante. Pero no para encausar al gerente, sino para analizar el comportamiento irresponsable y pueril de tantos profesionales que esperan, por no bregar con el paciente, que sea otro el que le enmiende la plana.
¿Qué confianza podemos tener en ese futuro inercial, sin luchar, sin esforzarnos para alterarlo?
2026. Diez años es un tiempo muy corto. Está ahí, a la vuelta de la esquina. Las tensiones del egoísta y aún más envejecido geriátrico de Europa se confrontarán, por su espacio vital, con la aún mayor guardería del sur y del este del mediterráneo, sedienta de paz, justicia, progreso y también de agua.
¿Se habrá instalado el sentido común, la responsabilidad y la colaboración en la sociedad, y, por tanto, también, en la profesión?
Habrán pasado, en 2026, cinco o más años de la fecha de jubilación de la mayoría de los médicos de familia de la reforma de los años ochenta. No quedará ni uno. Todos jubilados o muertos. ¿Las nuevas generaciones de médicas habrán tomado conciencia de su crucial papel en el equilibrio de la justicia social, eligiendo Medicina de Familia, en lugar de especialidades hospitalarias?
¿Estas médicas de familia habrán devuelto a la mujer el derecho de estar sana simplemente por ser mujer, retornando el seguimiento del embarazo, la planificación, las alteraciones de la regla a la Atención Primaria, de donde nunca deberían haber salido?
Estas médicas, hoy de treinta y cuarenta años, ¿serán las presidentas de los colegios profesionales? ¿Serán las directivas que modifiquen el sistema sanitario incrementando los sueldos, significativamente, en la Atención Primaria, respecto al hospital? ¿Serán las médicas políticas que establezcan una cápita hospitalaria y otra en la Atención Primaria, con responsabilidad económica?
¿Serán aquellas que, hartas del temor y acomodo de sus compañeros, se arriesgarán a salir de la sombra funcionarial y a gestionar un presupuesto sanitario de su zona, concursando para ello y dejándose evaluar, públicamente, por los resultados?
¿Habrán comprendido que no puede gestionarse para los propios hijos, sino para los propios nietos, si es que se quiere legar un sistema sanitario que sea un pilar firme de la sociedad?
¿Se habrá imbuido este colectivo de médicas de familia de 2026 de las máximas de la profesión de resolver, en vez de entretener, atender y controlar, verbos que dominaron la segunda y tercera décadas de la primera reforma?
Si todo lo que aleja de la meta de resolver las necesidades sanitarias existentes de la población de la manera más equitativa, accesible, efectiva y eficiente posibleha de ser eliminado, ¿se habrá dado cuenta este colectivo de que ha tenido que abandonar la alienación tecnológica de las bases centralizadas para volver a una tecnología de orden local, al servicio de la persona?
¿Habrá comprobado el fracaso de la tecnología de redes neuronales en la medicina y habrá vuelto al diagnóstico hipotético, expresión del dominio, pericia y experiencia en el desempeño?
¿Habrá reconocido, a lo largo de los veinte años de este segundo milenio, que solo es posible sobrevivir con solidaridad, siendo la Atención Primaria uno de sus mejores instrumentos?
¿Habrá, este colectivo de médicas, reconocido lo caduco del modelo machista de adquisición de poder profesional en los servicios sanitarios, básicamente hospitalarios, en base a los beneficios secundarios de la Big Pharma y de los proveedores, renunciando a la seducción de sus encantos y prebendas?
Estas médicas de familia de la década de 2020, ¿sentirán la necesidad de hacerse con el control y con el presupuesto, por tanto, del 100 % de la Atención Primaria?, es decir, del segmento de actividad ordinaria, pero también de las tardes, noches, fines de semana, paliativos, sociosanitario.
El centro de salud del futuro ya no será, como lo fue en la primera reforma, una cuestión de hard (centros arquitectónicos, recursos asistenciales, informatización, acceso a pruebas…), sino una cuestión de soft,pero no solo de informática, sino de modelo de relación, tanto con el sistema (financiero y presupuestario), como con los otros profesionales (Atención Primaria, la mejor pagada, la más atractiva para los nuevos médicos, el área eje del sistema), como con los pacientes (modelo de comportamiento responsabilizado).
El modelo de irresponsabilidadactual, en el que es indiferente, si uno es político, hacer tres hospitales de más, o poner otra tomografía computarizada, si se es gerente, o crear listas de esperapor interés espurio, si se es especialista hospitalario, o derivar todo lo que se ponga a tiro, si se es médico de familia, o de abusar en bajas laborales, visitas a Urgencias o fármacos, si se es paciente, no conducirá, antes de la segunda década de este milenio, a otra cosa que a la mutualización a la americana del SNS.
El centro de salud del futuro, si es que se desea ese futuro, solo puede ser alcanzado, vindicativamente, en sentido contrario.
2. Atención Primaria 2016-2026. El cambio de las relaciones laborables, la influencia de la tecnología en la salud de la población y el nuevo marco de relaciones con un paciente mejor informado
La Atención Primaria es un eslabón dentro de un sistema asistencial en el que los diferentes niveles deben convivir armónicamente con la mirada centrada en el ciudadano; por ello, el futuro de la Atención Primaria no puede definirse aisladamente, sino dentro de un marco conceptual de prácticas y criterios compartidos que nos permita precisar dónde estamos, adónde vamos y cómo podríamos hacerlo.
Retos
Nuestro sistema sanitario está tensionado por múltiples retos a los que debe hacer frente: problemas de equidad, de calidad, de insuficientes políticas preventivas, de excesivas pruebas diagnósticas, fuerte medicalización de la prevención, necesidad de invertir en tecnología, expectativas sanitarias crecientes…, pero de todos esos retos, hay dos que destacan por encima de los otros: la reducción presupuestaria y el envejecimiento poblacional.
Reto presupuestario
Según las previsiones, las necesidades del sistema sanitario público crecerán a un ritmo de más del 3 % anual, por lo que en 2021 se precisarán 22.000 millones de euros adicionales a los 68.000 destinados en 2015 para satisfacer las prestaciones sanitarias públicas.
En contraposición, en ningún caso está previsto que los presupuestos para la sanidad pública aumenten más del 1 % anual.
Reto demográfico
Por otra parte, ha habido una fuerte transición demográfica, resultado del aumento de la esperanza de vida y de las bajas tasas de natalidad, tasas que siguen muy alejadas del coeficiente de reposición y que no se verán compensadas por el saldo inmigratorio suficiente.
Este envejecimiento de la población ha provocado una transición epidemiológica hacia un incremento de la prevalencia de patologías crónicas. Actualmente, la atención a pacientes crónicos provoca la mayor parte de las consultas en los equipos de Atención Primaria, siendo los pacientes pluripatológicos el grupo que genera la mayor proporción de ingresos urgentes o no programados en los hospitales. Y como sabemos, el problema irá en aumento en los próximos años.
Todos estos retos han acabado tensionando fuertemente el sistema sanitario, al que los recortes presupuestarios han debilitado, y ello ha afectado a la calidad y a la eficiencia del sistema y, en definitiva, a los pacientes.
Por todo ello, el futuro de nuestro sistema sanitario se jugará en el próximo decenio
Los factores anteriores obligarán a redefinir el concepto de valor y a tomar medidas en los tres componentes claves del sistema sanitario: modelo de financiación, modelo gestor y modelo de cronicidad.
Modelo de asistencial
Ha habido una fuerte transición demográfica y epidemiológica, pero el sistema sanitario apenas se ha transformado. En un entorno de multicronicidad, los hospitales concentran cada vez más inversión y más gasto, y esa acumulación es un freno para ofrecer desde la Atención Primaria transformada servicios más simples, pero quizá más efectivos a poblaciones más amplias.
El aumento en eficiencia en el abordaje de la cronicidad con una Atención Primaria fuerte viene avalado por varios factores clave: los sistemas de salud con una fuerte Atención Primaria que actúa como elemento vertebrador del sistema tienen mejores resultados en salud y eficiencia; segundo, la concentración del gasto sanitario en un número reducido de pacientes pluripatológicos; tercero, la mejor situación del centro de salud y de los profesionales sanitarios de Atención Primaria para involucrar a los ciudadanos y para así desempeñar el rol de agentes de salud y de agentes de valor del paciente, y cuarto, la posibilidad y conveniencia de que la Atención Primaria tenga la llave de la puerta de entrada a unos servicios sociosanitarios integrados.
Se estima que alrededor del 50 % de las estancias hospitalarias son inapropiadas y sabemos que con modelos de atención específica para pacientes crónicos complejos se evitaría un tercio de las consultas en Atención Primaria y de esos ingresos, lo que ahorraría unos 2.000 millones anuales.
Modelo de financiación
Hay que tener en cuenta que el cambio de modelo asistencial conllevaría una redistribución de los pesos entre los diferentes servicios y los diferentes ámbitos: el papel del hospital cambiaría y disminuiría porque aumentaría el tratamiento no institucionalizado en la comunidad, es decir, habría más camas en el domicilio y menos en el hospital, con lo debería haber un proceso de reconversión de los recursos a medida que se fueran aplicando las medidas.
Pero el modelo de financiación actual dificulta la transformación del sistema sanitario. Año tras año, la brecha de financiación entre Atención Primaria y atención hospitalaria ha ido creciendo debido a que los hospitales son estructuras que generan una influencia poderosa sobre el global del sistema sanitario al acumular poder político, económico y científico y estar avalados por un gran prestigio social derivado de su eficacia resolutiva en enfermedades agudas. Pero ello no ha evitado que los hospitales estén saturados por pacientes crónicos complejos y geriátricos frágiles, y eso es claramente un derroche de recursos y una gran contradicción que pone de manifiesto que no todo lo que es bueno para el hospital es bueno para el sistema sanitario de un país.
Los pacientes crónicos complejos constituyen un colectivo cada vez más numeroso que requiere que se invierta fuertemente en Atención Primaria, así como una coordinación sociosanitaria; debería haber un cambio del modelo de financiación de las gerencias, que tendrían que recibir un presupuesto capitativo global, ajustado por riesgos (al alza por envejecimiento, morbilidad, empobrecimiento y dispersión), global para Atención Primaria y hospitalaria.
Modelo de gestión
Pero estamos hablando de cambios estructurales, y el sistema sanitario tiene una complejidad reconocida y ningún cambio será efectivo si los profesionales no se sienten implicados en las decisiones que les afectan, algo que no ocurre en la situación actual.
Es imprescindible promover reformas flexibles que coloquen a los profesionales en el timón; con motivaciones nobles, pueden ser un motor de cambio y una herramienta que aporte a las organizaciones la capacidad adaptativa para enfrentarse a los retos que les impone la masificación, la innovación, los problemas de cronicidad y la presión social.
Concepto de valor
Estos cambios de modelo de financiación, de modelo gestor y de modelo asistencial obligan a redefinir el concepto de valor y la orientación de nuestro sistema sanitario. Evidentemente el valor de un sistema sanitario radica en mantener y mejorar la salud de la población, pero eso debe hacerse recibiendo un presupuesto equitativo, es decir, adaptado a las necesidades de la población que se atiende, y prestando más atención a las personas con más necesidad.
Atención primaria del futuro
Los cambios antes referidos son estructurales, por lo que en la Atención Primaria se impone un proceso de innovación disruptiva, con nuevos servicios, nuevos productos, nuevas herramientas, nuevos procesos y nuevas estrategias, donde los pacientes tendrán que asumir una mayor responsabilidad en su autocuidado, su autocontrol y en el uso de servicios sanitarios; donde enfermeros/as asumirán prácticas ahora reservadas a los médicos/as, y en el que médicos/as de familia liderarán unidades de equipos multidisciplinares proactivos que establecerán interacciones productivas con los pacientes crónicos.
Y todo ello con una filosofía de trabajo en equipo, asumiendo cada uno parcelas de responsabilidad, responsabilidad social de cuidar de los ciudadanos, compromiso individual y colectivo con una práctica clínica de calidad, con el liderazgo natural de las personas más valiosas.
En definitiva, es necesario un cambio importante, diría que radical, aunque, eso sí, prudente, que no alcanzaremos en poco tiempo, pero, si no empezamos pronto a caminar de manera práctica, transformando la Atención Primaria con proyectos concretos y posibilistas, contribuiremos a debilitar más la Atención Primaria y, con ello, el ya tocado sistema sanitario público.
¿Qué necesitamos para poder abordar dicha transformación?
Pues que se den simultáneamente la lucidez (colectiva) y la energía (individual), porque, como dice Ángel Téllez, el futuro será lo que nosotros queramos que sea.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Mesas. ISSN: 2339-9333
