Enfoque individual

Antecedentes Personales:

• No alergias medicamentosas conocidas.
• No factores de riesgo cardiovascular.
• Funduplicatura de Nissen (2017).
• Fuga de ingresos en Medicina interna, Unidad Trastornos Conducta Alimentaria y Endocrinología en 3 CCAA diferentes.
• Múltiples estudios gastrointestinales sin hallazgos patológicos (no aporta los informes de otras CCAA)
• Tratamiento habitual: Omeprazol 20mg cada 24h, Consumo previo abusivo de Betaina HCl.

Anamnesis: Mujer de 22 años que acude a la consulta acompañada por su madre refiriendo dolor torácico tipo pirosis junto con disfagia a sólidos y líquidos de 3 años de evolución. Pérdida de unos 4-5kg en los últimos 6 meses y más de 15kg en los últimos 3-4 años. No vómitos ni diarrea. La madre interrumpe la anamnesis cuando se cuestiona a la paciente sobre posibles antecedentes de anorexia nerviosa.
 
Exploración Física: AEG, NH, Pálida, NP, CyO. Tº:37º TA:110/82 FC:82lpm.

• ACP: Rítmico sin soplos, MVC.
• Apariencia caquéctica
• Resto exploración sin hallazgos.

Pruebas complementarias: Peso:27kg, Talla:166cm IMC:9,7

• EKG sin hallazgos

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su madre y una de sus tías. Padres separados. Estudiante Bachillerato. Ciclo vital familiar III.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: Anorexia nerviosa, Desnutrición calórico-proteica grave.
• Diagnóstico diferencial: RGE, Síndrome munchausen, Trastorno somatomorfo.
• Identificación de problemas:
  • La atención integral y continuidad asistencial ante la falta de informes médicos de centro privados y/o otras CCAA.
  • Relación madre-hija y frente a personal sanitario.
  • Grave desnutrición calórico-proteica.

Tratamiento y planes de actuación

Ante el grave estado de desnutrición de la paciente se negocia, con ella y la madre, la derivación para ingreso hospitalario y correcta recomposición calórico-proteica. Aceptan pese a rechazo del diagnóstico de anorexia nerviosa.

Evolución

Durante el ingreso la madre impide nutrición pautada y se procede fuga.