Atención primaria (caso multidisciplinar).

Mujer de 66 años que consulta por náuseas y disfagia.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no hábitos tóxicos. HTA (enalapril 20mg, hidroclorotiazida 25mg). Hipotiroidismo (eutirox 50mcg). Vertigo paroxistico benigno. CBC y múltiples lesiones pigmentades, controladas por privadamente.

 Acude por náuseas de 3 días de evolución, no lo relaciona con la ingesta de ningún alimento, no ambiente epidemiológico favorable. Niega fiebre, vómitos, cambios deposicionales ni dolor abdominal. Exploración física poco llamativa, discreto dolor a la palpación en epigastrio y palidez cutánea. Se pauta omeprazol+primperan y se solicita analítica general , en la que solo destaca anemia (Hb 11.1 g/dL).

 Un mes después la paciente reconsulta por claro empeoramiento de la clínica, asociando disfagia a sólidos, dolor retroesternal, picos febriles aislados y pérdida ponderal de 2kg; por lo que se pauta hierro y se solicita fibrogastroscopia preferente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial a plantear en disfàgia:

- Sólidos: obstrucción mecánica

     *Intermitente: anillo esofágico inferior

      *Progresiva: estenosis péptica o carcinoma

- Sólidos/Líquidos: enfermedad neuromuscular

          *Intermitente: espasmo esofágico difuso

           *Progresiva: esclerodermia o acalasia

 Tras FGS se visualiza tumoración exofítica en tercio medio esofágico que se orienta como leiomioma o tumor GIST, por lo que se realiza posteriormente ecoendoscopia + PAAF y TAC toracoabdominal. Anatomía patológica informa de melanoma maligno. Se estadifica como melanoma IV M1c (nódulo en cardias y adenopatias retroperitoneales), se deriva a dermatología para exploración cutánea completa. No se detecta melanoma primario en piel y mucosas. Encuentran múltiples cicatrices poscrioterapia, no pudiendo descartar que haya tenido melanoma que haya regresado.

Tratamiento y planes de actuación

Resección tumoral + 2 años de inmunoterapia (pembrolizumab + lenvatinib).

Evolución

Tras dos años de tratamiento se solicita PET-TC que es normal, sin captación tumoral.

Sigue controles por parte de oncología, dermatología y atención primaria

Hemos de estar muy alerta al diagnóstico diferencial ante el síntoma  disfagia, e incluir, el melanoma, que sabemos que tiene un comportamiento muy diverso.
Cabe resaltar la importancia de la anamnesis, ya que la paciente explicó tratamiento con crioterapia de lesiones melanocíticas, durante años previos