Atención primaria.

Caso multidisciplinar

Disfonía de meses de evolución

Enfoque individual

No alergias medicamentosas. Hipertensión arterial. Diabetes Mellitus tipo 2 insulinodependiente. Hiperuricemia. Insuficiencia renal crónica. Estenosis aórtica severa sintomática degenerativa (ha rechazado sustitución valvular). Colecistectomía. Tratamiento habitual: enalapril, furosemida, insulina lantus y novorapid, atorvastatina, alopurinol, adiro, omeprazol.

Mujer de 82 años que acude a nuestra consulta, en varias ocasiones, por difonía de unos 2 meses de evolución. No mejoría con AINEs y corticoides orales. Pendiente de cita en Otorrinolaringología (solicitada previamente por nuestra parte). Refiere además tos seca y cierta dificultad para la deglución de líquidos. No dolor torácico ni disnea. No cuadro constitucional. Exploración física: faringe normal, no adenopatías, auscultación pulmonar normal.

Analítica normal. Ante nueva clínica se solicita radiografía de tórax objetivándose gran masa el lóbulo superior izquierdo con atelectasia y derrame pleural asociados. Se contacta telefónicamente con Neumología y se decide ingreso para ampliar estudio. 

Enfoque familiar y comunitario

Vive sola, buen apoyo familiar (2 hijos en mismo edificio), sale poco, independiente incluida actividades instrumentales.  

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sospecha inicial: Patología laríngea. 

Con radiografía y nueva clínica: Neoplasia pulmonar a filiar con derrame pleural asociado. 

Disfonía secundaria. 

Tratamiento y planes de actuación

Durante ingreso se amplía estudio con marcadores tumorales, fibrobroncoscopia con toma de biopsias y TAC tóraco-abdominal con diagnóstico final de Adenocarcinoma pulmonar estadío clínico IV, con afectación ganglionar, pulmonar y pleural (T4N2M1a). Parálisis de cuerda vocal izquierda recurrente en contexto de neoplasia pulmonar. 

Se comenta en comité multidisciplinar, con Oncolología médica, rechazando quimioterapia por comorbilidad cardíaca y se decide tratamiento con inmunoterpia con Gefitinib (inhibidor de la tirosin quinasa anti-EGFR).

Evolución

Buena tolerancia del tratamiento, salvo diarrea y reacción cutánea leves. En seguimiento por parte del Médico de Familia (visitas a domicilio) y Oncología Médica.

Astenia e hiporexia importante, con persistencia de disfonía y disfagia leve a líquidos, por lo que precisa suplemento nutricional con batidos y uso de espesantes. 

Buen control del dolor y disnea, por el momento, pero vida limitada a domicilio.  

La disfonía es un síntoma muy inespecifíco que puede ser debido tanto a afectación intrínseca de la laringe como a otras enfermedades sistémicas. El médico de familia tiene un papel fundamental para el manejo, orientación diagnóstica y seguimiento de las complicaciones de estos pacientes.