Dolor lumbar izquierdo.

Enfoque individual

Hombre de 42 años de edad sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Acude a consulta por dolor lumbar izquierdo de 2 días de evolución. Refiere dolor lumbar izquierdo que irradia hacia fosa renal izquierda, con empeoramiento con los cambios posturales y mejoría significativa con toma de AINE. A su llegada a nuestra consulta refiere EVA 2/10.

• Exploración física: Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Buena coloración de piel y mucosas. Abdomen blando y depresible con leve dolor a la palpación de flanco y fosa iliaca izquierda. No signos de irritación peritoneal. Puñopercusión izquierda positiva.
• Pruebas complementarias: Tira reactiva de orina: hematuria, sin leucocitos ni nitritos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Cólico renal izquierdo.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta tratamiento analgésico y se dan recomendaciones. Se cita al paciente en tres días para realizar una ecografía clínica y control evolutivo.

Evolución

A los tres días, el paciente refiere mejoría significativa del dolor lumbar, con buen control del dolor con analgésicos.

Se realiza ecografía clínica donde se observa hidronefrosis izquierda con zona pielocalicial severamente dilatada, disminución del espacio corticomedular y dilatación del uréter. Ante los resultados ecográficos, se decide derivar al paciente al servicio de urgencias donde se realiza una analítica sanguínea urgente y se observa empeoramiento de la función renal.

Tras ser valorado por urología, se decide la colocación urgente de catéter de derivación urinaria doble jota e ingreso hospitalario para control evolutivo.

El paciente presenta una buena evolución clínica posterior.

El estudio del dolor lumbar debe iniciarse con una adecuada anamnesis (características del dolor, intensidad…), seguido de la exploración física y las pruebas complementarias. La posibilidad de realizar una ecografía clínica complementa dicho estudio y permite identificar las posibles complicaciones secundarias de forma precoz.

La ecografía clínica es una herramienta muy valiosa para disminuir la incertidumbre diagnóstica en la práctica asistencial y aumentar tanto la autonomía como la capacidad resolutiva del médico de Atención Primaria.