Atención Primaria.

Dolor e impotencia funcional en hombro derecho de 2 semanas de evolución.

Enfoque individual

• Varón de 32 años, sin antecedentes personales relevantes, programador informático, diestro, que acudió por dolor e impotencia funcional en hombro derecho de 2 semanas de evolución, que comenzó tras realizar un esfuerzo haciendo escalada. Había realizado tratamiento con fisioterapeuta y antiinflamatorios no esteroideos con leve mejoría. No existía traumatismo directo.
• A la exploración física destacaba dolor a la palpación del espacio subacromial y Test de Gerber positivo (maniobra de despegue de la mano de la espalda: se coloca al paciente con el dorso de su mano en su espalda y se pide que la aleje del cuerpo ejerciendo resistencia), así como limitación en la rotación interna activa del brazo. A la inspección no había deformidades ni hematomas. La movilidad pasiva y el resto de movimientos activos estaban conservados.

Hallazgos ecográficos

• Se realizó una ecografía, en la que se apreció una solución de continuidad en la cortical del húmero que hizo pensar en una avulsión del tendón del músculo subescapular.

Pruebas complementarias

• Se realizó una radiografía de hombro, donde no se encontraron alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Diagnóstico diferencial: tendinitis o rotura de cualquier músculo del manguito de los rotadores (con mayor probabilidad del músculo subescapular, de acuerdo a la exploración física), calcificaciones ligamentosas del manguito de los rotadores, artritis glenohumeral o acromioclavicular, bursitis subacromial, fractura ósea.
• Juicio clínico: avulsión del tendón del músculo subescapular del hombro derecho.

Tratamiento y planes de actuación

• El paciente fue derivado a Traumatología para valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Evolución

• Actualmente el paciente se encuentra a la espera de valoración por Traumatología. En tratamiento con Ibuprofeno hasta 3 comprimidos al día con el estómago lleno si dolor y reposo relativo.

En este caso la ecografía disminuyó la incertidumbre y permitió una mejor aproximación diagnóstica desde la primera valoración del paciente con una pequeña inversión de tiempo durante la consulta.