Atención Primaria y Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

Disnea de aparición brusca

Enfoque individual

-AP: dislipemia, exfumador.

-AF: hermano fallecido de cáncer esófago, padre fallecido por cáncer de pulmón (fumador) con IAM y stent, abuela cáncer colorrectal.

Varón de 49 años, no RAMC, que acude al Centro de Salud por disnea brusca de 3 días de evolución que apareció mientras caminaba y que ha persistido hasta el momento actual, de mínimos esfuerzos. Refiere que el día anterior al comienzo de la disnea, notó dolor en pantorrilla izquierda al levantarse de la cama, sin traumatismo previo. Niega cirugías o inmovilizaciones recientes, antecedentes familiares de trombosis o episodios previos similares. Únicamente comenta que hace 5 días estuvo bailando salsa, con posible sobreesfuerzo.

A la exploración física se evidencia discreto aumento del miembro inferior izquierdo respecto a contralateral y Homans positivo. Se deriva al paciente a Urgencias para descartar TVP.

Exploración física en Urgencias:

Constantes: TA 140/90 mmHg, FC 110 lpm, FR 20rpm, Tª 36.1ºC, SatO2 98%.

Buen estado general. Consciente y orientado.

AC: rítmico, sin soplos.

AP: MVC, roncus en campos derechos.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso, leve hematomegalia.

Miembros inferiores simétricos, sin edemas ni signos de lesión cutánea. Pulsos periféricos conservados.

Pruebas complementarias:

- Analítica sanguínea: destaca dímero D de 3254 μg/ml y PCR 4.60 mg/dL

- ECG: ritmo sinusal a 66lpm. Patrón SI, QIII, TIII

- Rx tórax: atelectasia laminar en campo inferior derecho.

- AngioTC de arterias pulmonares: TEP bilateral.

- Ecodoppler venoso de MMII: TVP poplítea distal izquierda.

- Ecocardiograma normal

Enfoque familiar y comunitario

Trabaja como comercial. Sin situación familiar de relevancia para el caso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: TVP poplítea distal izquierda y TEP bilateral.

Tratamiento y planes de actuación

Heparina de bajo peso molecular y sintrom durante 6 meses.

Evolución

El paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento anticoagulante. Posteriormente se informaron los resultados del estudio de trombofilia, siendo negativo.

En este caso se aprecia la importancia de la anamnesis y la exploración física en Atención Primaria, así como el trabajo en equipo junto con la actividad hospitalaria. Además estamos ante un caso típico de TVP y TEP con una exploración y pruebas complementarias que claramente encaminaban al diagnóstico final del paciente. Clara demostración de una buena y correcta praxis según los protocolos.