Atención Primaria.

Disnea en reposo.

Enfoque individual

- Antecedentes patológicos: No alergias medicamentosas. No hábitos tóxicos. Fibrilación auricular paroxística. Síndrome ansioso-depresivo.
- Medicación habitual: Bisoprolol 2,5mg/24h, amiodarona 200mg/24h, acenocumarol según TAO, pantoprazol 20mg/24h.
- Anamnesis: Mujer de 83 años con astenia y disnea de mínimos esfuerzos de dos meses de evolución. Hoy presenta empeoramiento de la disnea hasta en reposo, malestar y tos seca. Anorexia y pérdida de peso no cuantificada. 
- Exploración física: TA 132/83 mmHg, Sat O2 92%, FR 24x, FC 54x, Tª 36.2ºC. ACV: rítmico, no soplos ni roces. No signos insuficiencia cardíaca. AR: MVC con crepitantes secos bibasales. Pérdida de 6 Kg en un año. Resto exploración anodina.
- Pruebas complementarias: PCR SARS-CoV-2: negativo. ECG: ritmo sinusal sin cambios respecto a previos. Radiografía tórax: aumento difuso de densidad en ambos hemitórax que, aunque podría ser secundario a cambios fibróticos, en contexto actual no podemos descartar afectación por COVID-19. Analítica sanguínea: hemograma, proteinograma, ionograma, función renal y hepática sin alteraciones, VSG 71 mm/h. LDH 327 U/L. ECA y estudio de autoinmunidad negativo. PCR CMV negativa. TAC torácico: Extensa afectación intersticial pulmonar y áreas de condensación en lóbulos inferiores. No estudios previos.    

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante una neumopatía intersticial de novo tenemos como posibles causas: 
- Enfermedades sistémicas (sarcoidosis, vasculitis, amiloidosis, etc.).
- Exposición a inhalados inorgánicos u orgánicos.
- Fármacos (antibióticos, antiinflamatorios, antiarrítmicos, etc). 
- Drogas.

Tratamiento y planes de actuación

Ante sospecha de posible toxicidad por amiodarona, pautada hacía 18 meses, se suspendió  su administración, manteniéndose la oxigenoterapia e iniciando corticoides orales. Progresivamente la paciente presentó mejoría, iniciándose pauta descendente de prednisona y manteniendo oxígeno domiciliario con gafas nasales a 1,5 L/min.

Evolución

Un mes después, inicia cuadro infeccioso de vías altas con TAR de covid-19 que resulta positivo. Se deriva a urgencias hospitalarias, donde  confirman diagnóstico mediante PCR. Empeoramiento progresivo del estado general hasta que, finalmente, es exitus letalis.

- No todo empeoramiento de una disnea o infiltrados en una radiografía de tórax son producidas por COVID-19.
- Ningún fármaco es inocuo. Debemos tener en cuenta la relación beneficio-riesgo cuando planteamos iniciar algún tratamiento nuevo.
- Retirar precozmente un fármaco que genere efectos adversos puede ser determinante para mejorar el pronóstico del paciente.