Atención Primaria y Servicio de Urgencias.

Disnea.

Antecedentes personales: NAMC, agranulocitosis secundaria Nolotil, HTA, DM tipo II, endoprótesis aórtica por aneurisma aorta abdominal, insuficiencia venosa, entesopatía rotuliana, dislipemia.

Paciente de 75 años avisa por aumento de disnea, desde hace unos 4 meses, hasta hacerse de reposo. No cuadro catarral previo, afebril, no dolor torácico, no palpitaciones. No aumento edemas, no ortopnea, no DPN, no nicturia. Se administra tratamiento domiciliario sin mejoría, persistiendo SatO2: 65%, por lo que se decide traslado a Urgencias hospitalarias para completar estudio. Realizan ingreso y posterior alta tras estabilización sin un diagnóstico definitivo causal.

Exploración física: REG, CyO, taquipneico en reposo, uso musculatura abdominal. ACR: rítmico, crepitantes bibasales sibilancias aisladas. EA: normal. MMII: edemas maleolares, no signos TVP, pulsos distales y simétricos. SatO2: 65%. FR: 24 rpm.

Pruebas complementarias:

• Al ingreso: 

-Hemograma: leucocitos: 10.630 con 86% PMN, plaquetas: 174.000, Hb: 15,8 g con hto 46,4%. Coagulación sin hallazgos. 

-Bioquímica: glucosa 163 mg/dl, urea 76 mg/dl, LDH 391 U/l, potasio 3,3 mEq/l. PCR: 153,9 mg/l. Marcadores tumorales: CEA 15,66; CA 125: 37,8; CE 155: 19,9; resto, normal. Inmunología: ANA, ANCA, FR negativo, inmunoglobulinas normales. GSA con VMK 31%: pH 7,47, pCO2 46, pO2 85, HCO3 34,5. 

-Cultivo esputo: desarrollo abundante de bacilos gram negativos tipo Klebsiella pneumoniae. 

-Serología: VIH y CMV negativo. ECG: RS 100 lpm con arritmia respiratoria, eje normal, no alteraciones repolarización ni trastornos de conducción. 

-Rx de tórax: ICT normal, patrón intersticial bilateral. 

-Ecocardiograma: hipertensión pulmón severa, dilatación de cavidades derechas con contractilidad ligeramente deprimida. 

-TACAR torácico: patrón predominante de vidrio deslustrado y quistes pulmonares de carácter inespecífico.

Independiente y autónomo. Nacionalidad inglesa, nivel socio cultural medio-alto con dificultad para relacionarse por el idioma, con escasa relación con entorno vecinal. En esta etapa, es apoyado por su hermana, que aunque vive fuera del país, se traslada a España hasta resolución o mejoría.

Juicio clínico: enfisema pulmonar bilateral sin obstrucción; sospecha Histiocitosis X de Langerghans; insuficiencia respiratoria parcial.

Diagnóstico diferencial: TEP, asma, neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo, atelectasia, infarto pulmonar.

Identificación de problemas: dificultad en realizar buena historia clínica debido al idioma; escaso apoyo social que precisa actuación interdisciplinar con trabajadores sociales; asegurar un correcto cumplimiento del tratamiento.

Continuar con tratamiento habitual añadiendo prednisona a altas dosis, insulina Toujeo y oxígeno domiciliario. Revisiones por Neumología y médico de Atención Primaria junto con enfermeria y trabajador social.

Han pasado dos meses, paciente con buen estado general, persistiendo disnea de esfuerzo, reiniciando actividades de su vida habitual.

En nuestra actividad diaria nos encontramos con barreras ajenas a nuestra actividad médica como es el idioma, el apoyo familiar y social, ya que pueden interferir en la realización de una buena historia clínica, cumplimiento terapéutico y evolución del paciente. Son aspectos que cabe tener en cuenta; de ahí, la importancia de un conocimiento del paciente y la comunidad, así como realizar una actividad interdisciplinar.