Atención Primaria y multidisciplinar.

Hombre de 72 años consulta por disnea.

Enfoque individual

Antecedentes personales:

- Tuberculosis pulmonar (no tratada) en adolescencia.

- Hipertensión arterial.

- Diabetes mellitus tipo 2.

- Déficit vitamina b12.

- Flutter auricular tratado mediante ablación, anticoagulado de forma indefinida.

- Carcinoma transicional vesical tratado con RTU (x2) en agosto de 2021 + 9 ciclos de BCG (bacilo de Calmette- Guérin). Ausencia de lesión vesical actualmente

Exfumador hace 1 año, 50 paquetes-año.

Tratamiento actual:  Dabigatrán etexilato 150 mg/12 h, enalapril 20 mg/24 h, bisoprolol 2,5 mg/24 h. Optovite B12 1000 mcg mensual   

No alergias conocidas.

El paciente acude por sensación de ahogo con empeoramiento desde hace 6 días acompañada de febrícula a raíz de cistoscopia control.

Exploración física:

Consciente, orientado, normohidratado y normocoloreado.

Taquipneico sin trabajo respiratorio. Saturación oxígeno basal 96%. Tensión arterial: 120/70. Temperatura: 36º.

Auscultación pulmonar: Hipoventilación muy acusada en base pulmonar derecha con matidez e hipofonesis. Auscultación cardiaca normal. No edemas.

Se realiza comburtest siendo negativo. Se solicita radiografía de tórax urgente donde se evidencia derrame pleural moderado confirmando nuestra sospecha inicial.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tras derivar al servicio de urgencias  para valoración y estudio, queda ingresado en neumología con sospecha de derrame pleural derecho, probable Neumonía bilateral.

Informe toracotomía diagnostica indica exudado linfocitario con ADA 45 U/L y PCR positivo para Mycobacterium Tuberculosis complex. Cultivo a las 8 semanas positivo para Mycobacteruim Tuberculosis

Juicio clínico:

 - Tuberculosis postprimaria con derrame pleural derecho masivo y afectación parenquimatosa pulmonar.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente tras toracentesis evacuadora mejora la disnea. Se inicia tratamiento antituberculoso Rifampicina, Isionazida y Pirazinamida 2 meses, posterior desescalada a Rifampicina e Isoniazida 4 meses.

Aislamiento domiciliario 21 días.

Evolución

Tras 6 meses de tratamiento antituberculoso  buena evolución y respuesta clínica.

Al tratamiento neoplasia vesical se añade epirubicina. Suspendida instilación de BCG.

En 2021 se notificaron 21 casos de tuberculosis respiratoria (4,4% por 100.0000 h) en nuestra comunidad. A pesar del descenso en su incidencia, su presencia en Atención Primaria no puede pasar desapercibida, especialmente, en pacientes que tienen antecedentes personales en la juventud y ante presencia de síntomas generales en relación a tratamiento con BCG.