Mixto (Atención Primaria y Hospitalaria).

Disnea progresiva y obnubilación.

Enfoque individual

Antecedentes personales: intolerancia a tramadol, bebedor moderado, consumidor de cannabis, exadicto a cocaína y heroína, en deshabituación o con metadona, fumador de un paquete al día, esquizofrenia, trastorno ansioso depresivo, tbc en infancia, asma bronquial 

Anamnesis: disnea progresiva de pocos días, sin expectoración, fiebre ni dolor torácico con mareo sin giro de objetos, niega consumo de tóxicos, y refiere no cumplimentación de tratamiento broncodilatador habitual (beclometasona/formoterol, y bromuro de ipratropio).

Exploración: reg obnubilado, orientado y colaborador, leve trabajo respiratorio subcostal, habla entrecortada, 119/86, fc 90lpm, sat 72%aa(vmk reservorio 100%, vmk 10 l 95%), acr rítmico a buena frecuencia, disminución de mv bilateral, roncus y sibilantes generalizados.

Pruebas complementarias: gsa: ph7.41, po252.2. Rx tórax: aumento trama vascular. Ekg: rs a buena frecuencia, eje nml, no signos de isquemia aguda ni bav. Hg: hb18.9, hto 52, l 7920(n 83%). EC TT y TTPA NMS, DD 3225. Bq: Na 119. PCR 193, tt 9.8, proBNP 358, ag COVID influenza a y b negativos. Angiotac: enfisema pulmonar asociado a bronquitis crónica. Imagen compatible con trombo, probablemente crónico en arteria lobar inferior derecha (no oclusivo)

Enfoque familiar y comunitario

Independiente ABVD, vive con mujer y cuida de su padre inmovilizado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Insuficiencia respiratoria hipoxémica, TEP segmentario probablemente crónico.

Enfisema pulmonar, bronquitis crónica, hiponatremia hipoosmolar euvolémica.

Diagnóstico diferencial con neumonía, crisis asmática grave, hipoxemia por intoxicación por opiáceos.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso en neumología para gammagrafía de perfusión previa a tratamiento anticoagulante, oxigenoterapia, tratamiento de soporte y aerosolterapia. Pendiente estudio de hipercoagulabilidad.

Evolución

Favorable.

La disnea progresiva puede tener un origen cardíaco o respiratorio. La desaturación y la obnubilación son síntomas de disnea grave. Los antecedentes de consumo de tóxicos y la falta de cumplimentación podrían enmascarar el diagnóstico.