Servicios de urgencias

Caso multidisciplinar

Disnea progresiva con tos poco productiva

Enfoque individual

Varón de 78 años con antecedentes personales de trasplante renal en Julio 2018 por enfermedad renal crónica secundaria a glomeruloesclerosis, tromboembolismo pulmonar en 2015 e hipertensión arterial que acude a urgencias por presentar disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos con tos poco productiva,. No presenta ortopnea ni signos de congestión sistémica. Ambiente epidémico (mujer con bronquitis aguda). Sat. O2: 87%. Normotenso, afebril. Se taquicardiza y se pone disneico solo con el traslado de silla a camilla. Auscultación pulmonar: crepitantes secos basales. Resto sin alteraciones.

Analítica de sangre: pH 7.37, pCO2 36, Bicarbonato 20, Creatinina 2.62 (previos entorno 2.4), ProBNP 4008, PCR 6.29, Dimero-D 1200, Leucocitos 2.700 con linfopenia 300

Rx tórax: aumento de densidad delimitado por la cisura menor compatible con foco consolidativo. 

Gammagrafía de V/Q pulmonar: múltiples defectos de perfusión de morfología segmentara y subsegmentaria en ambos pulmones. Estudio de ventilación normal. 

Enfoque familiar y comunitario

Paciente independiente para la ABVD que convive con su mujer.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se diagnóstica de tromboembolismo pulmonar y se realiza el diagnóstico diferencial con enfermedades infecciosas (Pneumocystis), distress, edema agudo de púlmon, adenocarcinoma pulmonar, linfangiocarcinomatosis, neumotoxicidad, sarcoidosis, broncoaspiración crónica y hemorragia pulmonar. Se realizá broncoscopia con LBA negativo, baciloscopia negativa y citología negativa para malignidad. Se amplia posteriormente el estudio con TAC torácico sin contraste observándose infiltrados inflamatorios bilaterales, de localización periférica en relación con pleuras y cisuras con evolución a fibrosis pulmonar por lo que sugiere  fibrosis pulmonar idiopática en fase activa.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia anticoagulación con HBPM evolucionando favorablemente con mejoría de la cifras de creatinina.

Evolución

El paciente requiere varios ingresos posteriores al diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática en el servicio de Neumología por neumonía adquirida en la comunidad, tromboembolismo pulmonar y exacerbaciones de disnea.

La fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad poco frecuente y de muy mal pronóstico. Es irreversible y sus exacerbaciones suelen provocar la muerte del paciente en pocos meses. El diagnóstico precoz se ha vuelo cada vez más importante debido a la evolución de las opciones de tratamiento. Asi como el retraso a los cuidados terciarios está asociado con una alta mortalidad.