Comunicaciones: Casos clínicos

Disnea sospechosa (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Tos, dolor costal y fiebre

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales

Alergia a AAS, pirazolonas, oxicanos, clonixinato de lisina, ácidos acéticos, fenámicos y propiónicos. HTA, colon irritable, asma bronquial.IQ: mioma ovárico.

Anamnesis

Mujer de 73 años que acude por segunda vez a nuestra consulta por tos sin expectoración, dolor costal y fiebre vespertina de 38.2º de 1 semana que persiste tras tratamiento con antitérmicos y antitusígenos. Refiere ortopnea, disnea de esfuerzo mayor a la habitual y pérdida de peso. Se deriva a servicio de urgencias para realización de pruebas complementarias.

Exploración

BEG, eupneica, Tª37.9

ACR: rítmica sin soplos, hipoventilación en hemitorax izquierdo.

No edemas.

Dolor abdominal generalizado con ligera matidez a la percusión.

Pruebas complementarias

Rx tórax y abdomen: derrame pleural izquierdo.

Analítica: Hb 10.8, Plaquetas 461000, lipasa 251, PCR 142.Resto normal.

Gasometría venosa normal.

Desde Urgencias se ingresa en neumología donde se le realiza toracocentesis que es negativa para hongos, bacterias y TBC.

TC tórax y abdomen: derrame pleural izquierdo, atelectasia izquierda, adenopatíasmediastínicas y adyacentes a vasos mesentéricos sugerentes de carcinomatosis.Hemangiomahepático.Liquido libre abdominal.

CA125:85. Resto de marcadores normales.

Inmunología y serologías de hepatitis negativas.

Exploración ginecológica normal.

Mamografía: normal.

Endoscopia: hernia hiatal.Colonoscopia: Hemorroides

Biopsia laparoscópica: Inflamación granulomatosa no necrotizante con PAS, hongos y Z-N negativos.

ECA normal.

SPECT-TC Body: aumento actividad en epiplón relacionado con proceso inflamatorio-granulomatoso.

Citología líquido ascítico: no células malignas, proceso granulomatoso con linfocitos.

Mantoux: 1.2cm

Nueva toracocentesis a los 7 meses: leucocitos 3250(100%mononucleares), LDH 1059.Proteínas 5.7, ADA 58. Crecimiento de M.tuberculosis resistente a Streptomicina.

Enfoque familiar

Vive con su marido.2 hijos viven fuera. Nieto de 3 meses.

Desarrollo

Juicio clínico

Tuberculosis pleural

Diagnóstico diferencial

Sarcoidosis, derrame neoplásico, linfoma, infecciones por hongos.

Identificación de problemas

Tos, fiebre y disnea.

Tratamiento

Tras tratamiento con antibióticos intravenosos, corticoterapia, analgesia y con INH+RIF+PZ+ETB, remitió la clínica. Estudio de contactos negativo. La paciente continúa con tratamiento ambulatorio y ha mejorado clínicamente.

Planes de actuación

Continúa con tratamiento antituberculoso y en revisiones en infecciosas y en atención primaria.

Evolución

Durante ingreso y actualmente asintomática

CONCLUSIONES

En la consulta de atención primaria es importante discernir entre lo trivial y lo grave al tratarse del primer escalón de la asistencia sanitaria. Destacamos la importancia del médico de familia para detectar síntomas y signos de alarma. El conocimiento previo de nuestros pacientes facilita el poder detectar los cambios que pueden llevarnos a pensar en gravedad o necesidad de estudio.

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