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Caso multidisciplinar

Vértigo y déficit neurológico.

Enfoque individual

AP: Trastorno depresivo. Esofagitis grado A. Displasia de cadera en la infancia tratada con férula. Tumoración cerebral hemorrágica temporo-parietal derecha única en mayo 2017 mediante inmunohistoquímica melanoma maligno de origen desconocido, estadio IV. 

Anamnesis: Mujer de 24 años que refiere sensación de acorchamiento en zona glútea que se extiende progresivamente por toda la extremidad inferior derecha, dolor cervical hasta codo derecho con disminución de fuerza muscular y sensación de marteo con giro de objetos, acompañado de nauseas y vómitos de una semana de evolución. Sensación de taponamiento e hipoacusia. Además, hace 24 horas sus familiares notan desviación de la comisura bucal hacia la izquierda y dificultad para la oclusión palpebral de ojo derecho. No cefalea. Afebril. 

 EF: 

  - ORL: Normal. No nistagmus. No impresiona de vértigo periférico.

  - Neurológica: Consciente y orientada. Parálisis facial periférica derecha. Claudicación en Barré de extremidad superior. Balance muscular en extremidades        inferiores preservado. Hipoestesia en zona posterior de guteo acra interna de pierna y región dorsal del pie derecho. Reflejos osto-tendinosos de extremidad inferior disminucidos. Maniobra dedo nariz normal. Marcha atáxica. Tandem imposible.

 - Resto de exploración anodina.

PC:

- TC craneal: sin signos de complicación izquémica ni hemorrágica aguda. Área hipodensa en relación con cavidad de resección metástatsis cerebral. Craneotomia parieto-occipital derecha.  

Enfoque familiar

Vive con su madre en un piso. 

Desarrollo

- Juicio clínico: Probable infiltración cavernomatosa meningea.

- Diagnóstico diferencial: Se plantea la infiltración meningea de carácter neoplásico dados los antecedentes personales y el territorio de afectación que no concuerda con un accidente cerebro-vascular. 

- Identificación de problemas: Se trata de una patología que se manifiestade manera caprichosa, sin un patrón fijo y que dificulta en gran medida su correcto diagnóstico. 

Tratamiento

Se cursa ingreso, se solitia RMN y se realiza punción lumbar. 

Evolución

Punción lumbar: signos de malignidad.

Se realiza ingreso en Oncología. Tratamiento con QT  y tras múltiples complicaciones se produce Exitus Fatalis.

Una rigurosa anamnesis y exploración física permiten detectar incongruencias, realizar una aproximación diagnóstica correcta y, de esta forma, eviatr errores que pueden resultar fatales.