Atención Primaria.

Bajo estado de ánimo.

Enfoque individual

Nuestro paciente, de 79 años, acude a consulta acompañado por su hija por una marcada disminución del estado de ánimo, con aspecto triste. La exploración es anodina salvo discretos edemas con fóvea hasta tercio medio de tibia. Su hija insiste en que es una depresión y que no hay más que buscar. Solicitamos analítica sanguínea: mínima anemia normocítica normocrómica, ferritina 530, VSG 56, PCR 10 mg/L; TSH 0.15, T4 0.55, T3 2.5.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente es viudo, vive solo y tiene contacto frecuente con su hija. Ella tiene un perfil demandante y tiende a dirigir la consulta siempre que le acompaña.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hipotiroidismo central de causa pendiente de filiar.

Tratamiento y planes de actuación

Se instaura tratamiento con levotiroxina. Se solicita interconsulta a Endocrinología.

Evolución

Tres meses después, el paciente acude refiriendo diplopia a la mirada conjugada de inicio súbito; se aprecia una paresia incompleta del VI par craneal izquierdo. Se deriva al paciente al servicio de Urgencias e ingresa a cargo de Neurología. En resonancia magnética nuclear (RMN) hipofisaria se objetiva una lesión selar que invade seno cavernoso izquierdo y desplaza el quiasma. Nueve meses tras el inicio del cuadro, es intervenido por Neurocirugía. La cirugía fue adelantada tras desarrollar ptosis palpebral izquierda. Se realizó cirugía transesfenoidal, resecando la tumoración sólo parcialmente ya que infiltraba senos cavernosos y carótida paraselar. En RMN posterior se objetiva disminución del tamaño del tumor, que no invade ni desplaza estructuras cercanas. Nuestro paciente está muy contento, ha notado una gran mejoría y lleva una vida normal. Tanto la ptosis como la paresia del VI par se han resuelto casi por completo.

Ante un paciente con síntomas vagos y poco específicos, debemos mantener activa la sospecha de etiología orgánica. En este caso, achacar la clínica a un cuadro ansioso-depresivo dejándose llevar por las demandas de su familiar hubiera sido más sencillo que convencerles de la necesidad de una analítica, pero habría provocado una demora en el tratamiento del hipertiroidismo, con las posibles secuelas que esto conlleva: un déficit tiroideo no tratado durante 2-6 meses puede desencadenar un coma mixedematoso.