Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Disnea, tos y expectoración de 15 dias de evolución.

Enfoque individual

HTA, DLP, ACV isquemico 2012. Exfumador >10 años (ICAT 70 paq/año). No RAMc.
Varón de 81 años independiente para todas las ABVD y cuidador principal de su esposa que presenta desde hace más de 15 dias disnea y tos con expectoración. No fiebre.

BEG, COC, BHyP. Eupneico. ACP: tonos puros y ritmicos sin soplos. MVC con sibilantes inspiratorios en ambos hemitorax y disminución de MV en base izda.

Analítica: Hb 12,9g/dL. PCR 10,20mg/dL. Leucocitos 13000. Neutrofilos 9780/uL.

Rx torax: Condensación en LSI no conocida previamente.

TC Torax: Gran masa pulmonar que ocupa todo el LSI (11,8cm), contacta con pleura, grandes vasos y oblitera bronquios. Cambios por neumonitis o linfangitis carcinomatosa a nivel perilesional. Engrosamiento de ambas pleuras parietales con calcificaciones (inflamatorio vs neoplásico). Placa de ateroma ulcerada

Enfoque familiar y comunitario

El paciente es cuidador principal de su esposa y al no querer ingresar para estudio se realiza todo de manera ambulatoria. El paciente decide no tratarse y se plantea sólo tratamiento sintomático si precisase. Pasa a cuidados paliativos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Masa pulmonar, sospecha CA broncogénico.

DD: Tuberculosis

Problema: Posteriormente acude su hija a consulta con preocupación hacia la actitud del paciente de inconsciencia de la enfermedad, el paciente se niega a ser visitado por otro médico que no sea el suyo “de toda la vida”

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento de la sintomatología.

Se deriva al paciente a la unidad de Cuidados paliativos, continúa en seguimiento por la Enfermera de Enlace y su Médico de Atención Primaria.

Evolución

A los 3 meses aproximadamente inicia con problemas para conciliar el sueño, falta de apetito y sensación de debilidad. Control del dolor aceptable sin disnea asociada.

Ante un paciente en Cuidados Paliativos se debe brindar siempre accesibilidad y respeto, el principal problema que se plantea es cuando falta su médico de familia y el paciente se niega a ser visitado por otro médico. Por ello es que se contactó con la Enfermera de Enlace y el equipo de Cuidados Paliativos de la zona para continuar con el seguimiento.