Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Catarro y Rinorrea.

Enfoque individual

AP: HTA, gonartrosis, obesidad, arnold- chiari tipo 1

TTO habitual: clortalidona y enalapril.

 Anamnesis: Mujer de 71 años que acude por catarro y rinorrea acuosa desde hace 20 días especialmente por fosa nasal derecha. No traumatismos. Refiere cefalea en región frontal  que se incrementa con maniobras de valsalva y febrícula.

 Exploración física: TA: 116/ 65, FC: 77 lpm, Tª: 36,8º .Consciente y orientada, buen estado general. Glasgow 15. PINLA. MOEC. PC normales. Romberg negativo. Fuerza y sensibilidad conservadas.

Dolor a la palpación de región frontal derecha.

Cuando se pide a la paciente que retire el clínex de la nariz se aprecia rinorrea acuosa abundante sin signos de purulencia que aumenta con maniobras de valsalva.

 Pruebas complementarias: Rx de Waters: ocupación del seno frontal derecho.

Ante los sintomas y signos de la paciente y el resultado de las pruebas complementarias se decide derivación a Urgencias hospitalarias para valoración y estudio por ORL ante la sospecha de una posible fistula de LCR.

Enfoque familiar y comunitario

Casada y con dos hijas, vive con su marido y su hija mayor.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En ORL se solicita test de beta-2- transferrina y se realiza rinoscopia sin hallazgos de interés y TC de senos paranasales donde se diagnostica fistula de LCR en la región  basal del seno frontal.

Tratamiento y planes de actuación

Se pone en contacto con Neurocirugía para valoración de intervención quirúrgica.

Evolución

La paciente se encuentra a la espera de intervención quirúrgica.

Como principal conclusión de este caso cabe destacar la importancia que tiene para nosotros como Médicos de Familia una correcta anamnesis y exploración física de los pacientes, ya que en ocasiones no saben expresar con claridad sus síntomas.

Con los recursos que disponemos en atención primaria es fundamental adquirir unas buenas dotes de entrevistador y ser muy observador para poder hacer una buena medicina y orientar a los pacientes correctamente.