XXXVIII Congreso de la semFYC – Barcelona

del 10 al 12 de mayo de 2018

Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor, estoy perdiendo visión en el ojo derecho (Póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar


MOTIVO DE CONSULTA

Disminución agudeza visual


HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes

- No alergias medicamentosas.

- Trastorno ansioso-depresivo y trastorno adaptativo en seguimiento por psiquiatría.

- Anorexia nerviosa tipo restrictivo.

- Fumador ocasional tabaco y marihuana.

- Bebedor ocasional.

- Tratamiento: Sertralina 75mg/24h.

Anamnesis 

Varón de 17 años que acude al servicio de urgencias refiriendo disminución de la agudeza visual en el ojo derecho. Pérdida de visión progresiva desde hace 4 días. Se acompaña de dolor con la movilización ocular, discromatopsia y cefalea tipo opresiva intermitente. No fiebre. No otra sintomatología. Niega episodios previos similares.

Exploración 

Buen estado general.

Exploración neurológica normal excepto marcada disminución agudeza visual en ojo derecho. No déficit motor o sensitivo.

Pruebas complementarias

Analítica Urgencias: Bioquímica, hemograma y coagulación: parámetros normales.

TAC craneal: Sin alteraciones.

Enfoque familiar

Vive con su madre. Familia monoparental. Varios cambios de centro de salud por cambio de domicilio.

Desarrollo

Diagnóstico diferencial:

Trastorno por somatización

Uveitis posterior

Oclusión venosa de la retina.

Infección viral

Juicio clínico:

Papilitis aguda por toxoplasma.

Tratamiento

Ingreso en neurología para estudio.

Evolución

Se realiza interconsulta al servicio de oftalmología: Agudeza visual ojo derecho: 0.2. Cicatriz macular y periférica secundaria a toxoplasmosis antigua. FOD compatible con Uveítis por reactivación de Toxoplasmosis. 

Interrogando a la madre y ante hallazgos de exploración oftálmica, se descubre antecedente de toxoplasmosis ocular previa por parte del paciente. Durante ingreso inicia tratamiento con Sulfadiacina 1gramo, Pirimetamina 50mg, metilprednisona 60mg y Tobramicina.

- Analítica incluyendo marcadores tumorales: normal.

- Serología: Toxoplasma IgG + (IgM -),Citomegalovirus IgG + (IgM -), VEB IgG+ (IgM-). Resto negativo.

- RNM cerebral y de órbita: Hallazgos compatibles con cambios inflamatorios oculares. No alteraciones cerebrales.

Buena evolución clínica durante el ingreso. Revisiones con su Médico de Familia con mejoría franca y desaparición de la clínica 2 semanas tras el alta.


CONCLUSIONES

Los antecedentes de un paciente se deben contextualizar y revisar en cada ocasión. En este caso, enfocar al paciente en base a su patología psiquiátrica (más llamativa en cuanto a sus antecedentes), junto a la ausencia de registros hospitalarios del antecedente de toxoplasmosis en la infancia del paciente, hicieron pasar por alto el antecedente de la primoinfección por toxoplasma del paciente. Por ello, la exhaustividad de la historia clínica debe prevalecer y otorgarnos seguridad a la hora de tomar decisiones clínicas en nuestra práctica diaria.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333