Enfoque individual

Paciente que acude el 22 de diciembre al centro de salud por disnea y expectoración amarillenta desde hace 3 días. Valorado por su Médico de Atención Primaria, pautando tratamiento con Bromuro de Ipatropio + Salbutamol y Levofloxacino 500mg, 7 días.

Dos días mas tarde, acude a nuestro servicio de Urgencias, refiriendo no mejoría de su disnea, tos y expectoración más marronacea.  Auscultamos crepitantes bibasales. Taquicárdico y saturación: 97%. Dado de alta con diagnóstico de Bronquitis y reajuste de aerosoles más Cefditoreno 200mg/12h.

De nuevo, 14 días mas tarde (7 Enero), acude a Urgencias con motivo de consulta: Disnea y ruidos respiratorios. Comenta “que no mejora y que esta peor, que se asfixia de la cama al sillón”. No otra clínica acompañante.

EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Buen estado general, bien hidratado, disneico en reposo. Taquicárdico con tensiones de 100/80, saturacion al 95% . Auscultación cardiorespiratoria y abdomen anodino. 

A la exploración de miembros inferiores, refiere que “anoche en la cama le dio un tiron en el gemelo derecho y que le molesta un poco”. No edemas ni empastamiento. Maniobra de Hoffman derecha dudosa.

Hemograma y bioquímica sin alteraciones salvo creatinina 1,4, gasometria con Ph 7,42, dímeros D: 24449 y Electrocardiograma con patron S1Q3T3.

EcoDoppler de miembros inferiores: Trombosis venosa profunda y superficial.

AngioTAC (tras mucha insistencia a Radiología): TEP bilateral submasivo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLINICO: Trombosis venosa profunda y Tromboembolismo Pulmonar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Infección respiratoria. Bronquitis. Insuficiencia Cardiaca.
 

Tratamiento y planes de actuación

Fibrinolisis en la Unidad de Cuidado Intensivos, tras cumplir criterios.
Heparina bajo peso molecular 80mg/12h.
Control de sangrado.

Evolución

Pauta de Acenocumarol por Hematología al Alta.
Revisión por Neumología en 1 mes.