Atencion Primaria.

Mujer de 86 años que consulta por aumento de su estreñimiento habitual  y dolor parrilla costal derecha- hipocondrio derecho. Pérdida de peso de 5 kg en los últimos 2 meses con astenia en aumento. 

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA, no DM, diverticulosis colon que precisó cirugía, síncope de origen vasovagal, ingreso por dolor torácico con pruebas cardiológicas normales. Estreñimiento. Glaucoma. 

Exploración física: consciente y orientada, eupneica en reposo. No ingurgitación yugular. Ac: rítmico, no  soplos. AP: mvc. Abdomen blando y depresible, levemente doloroso en hipocondrio derecho, no  masas ni megalias. No edemas en extremidades inferiores. Se solicita analtica y ecografía clínica.

Hallazgos ecográficos

Ecografía clínica: hígado con aumento de ecogenicidad en relación con esteatosis leve, a nivel de lóbulo hepático derecho se observa una lesión heterogénea con zonas hipoecoicas-anecoicas de márgenes mal definidos. Riñones de tamaño y morfología normal, buena diferenciación corticomedular, quistes simples riñón izquierdo. Páncreas parcialmente visualizado, no valorable. Ante hallazgo de lesión hepática con criterios de malignidad en el contexto de sindrome constitucional se remite a urgencias hospitalarias donde queda ingresada.

Pruebas complementarias

TC abdomino-pélvico que informa de masa hepatica de gran tamaño que afecta a los segmentos VI, VII y VIII, lobulada que mide 9,6 cm cráneocaudal x 10,7 cm transverso x 11 cm anteroposterior. Bazo, riñones (quistes sinusales izdos ), resto retroperitoneo, mesenterio, utero y añejos sin hallazgos de interés.

Conclusión: masa única en lóbulo hepatico derecho. Anatomía patológica: adenocarcinoma tubuliforme bien diferenciado, probable colangiocarcinoma.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Adenocarcinoma tubuliforme bien diferenciado, probable colangiocarcinoma

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: lesión irresecable por extension y edad. Se inicia QMT paliativa.    

Evolución

La paciente sigue controles en oncología y atención primaria. Ante progresion de la enfermedad pasa también a seguimiento por unidad de paliativos siendo finalmente éxitus en domicilio a los 7 meses del diagnóstico.

El caso clínico corresponde a una mujer de edad avanzada con clínica insidiosa, exploración física anodina y analítica dentro de valores normales. La prueba que nos dió el diagnostico fue la ecografía clínica que  permitió adelantar enormemente el proceso diagnóstico, aunque lamentablemente no se pudo evitar la evolución de la enfermedad.