Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor: me canso y ahogo al ir a caminar (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto.Atención Primaria/Especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 57 años que acude por referir astenia de 4 días de evolución, así como “sensación de ahogo” durante su caminata habitual de la tarde, desde hace 48 horas. Niega otra sintomatología acompañante.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: NAMC. HTA y DM2 (buen control). Mutación de Factor V de Leiden. No hábitos tóxicos ni IQ.

Exploración física:TA: 123/76mmHg, SatO2:95%, Glicemia 100mg/dl.Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. AC: rítmicos, no soplos. AR: MVC, no ruidos patológicos. ABD: anodino. EEII: no edema no signos de TVP.

Se solicita ECG: ritmo sinusal a 76lpm, T negativa en DIII, aVF y de V1-V5, sin alteraciones del ST.

Paciente se deriva al Servicio de Urgencias Hospitalarias con Odx Angor de esfuerzo. En dicho Servicio presenta desaturación hasta llegar al 88%.

Pruebas complementarias: D-dímeros: 9600 y angioTAC de tórax: TEP bilateral y masivo, con signos de insuficiencia cardíaca derecha. Hemograma y bioquímica dentro de parámetros normales.

Desarrollo

TEP bilateral masivo. Diagnóstico diferencial: IAM, pericarditis, ICC, neumonía, pleuritis.

Tratamiento

Ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos, en tratamiento con Clexane (HBPM) a 1mg/kg de peso c/12h y requiriendo oxigenoterapia suplementaria con VMK al 26%. Permanece afebril, estable hemodinámicamente, sin presentar complicaciones y remitiendo el cuadro de insuficiència respiratòria. Se decide Alta a domicilio.

Evolución

Dados los antecedentes del paciente se recomienda anticoagulación oral de forma indefinida y de acuerdo con el paciente se inicia Pradaxa. Posteriormente realiza control en Consultas Externas de TEP.

CONCLUSIONES

Dentro de la práctica clínica en Atención Primaria si realizamos un correcto interrogatorio y estudio más exhaustivo de nuestro paciente, reduce la posibilidad de errores y favorece el diagnóstico y tratamiento precoz.

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