Enfoque individual

Antecedentes personales

• Fumador de diez paquetes-año. Bebedor una UBE diaria
• Diabetes mellitus tipo 2
• Apendicectomía
• Tratamiento:Metformina

Anamnesis

Hombre de 59 años que acude a Urgencias de Atención Primaria por referir dolor abdominal generalizado de inicio súbito que le despierta de madrugada, continuo e intenso, de predominio en epigastrio irradiado a hipocondrios y hombro, sin naúseas, vómitos, ni diaforesis. No coluria ni síndrome miccional. Hábito intestinal conservado. No fiebre

Pirosis los días previos. No transgresión dietética ni traumatismo. Tras exploración y electrocardiograma, se remite al Hospital. 

Exploración

TA:154/87 mmHg; FC: 62 lpm; Tª:35.5ºC; SaO2 basal: 95%.

Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen doloroso a la palpación generalizada predominantemente en hemiabdomen superior, con signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos presentes. 

Pruebas complementarias

• ECG: ritmo sinusal 65 lpm. QRS estrecho. Sin signos de isquemia aguda. 
• Analítica: Hemoglobina 16 g/dl, Leucocitos 16700(Neutrófilos84%), Plaquetas 214.000, INR 1.2, Creatinina 0.9, Na 138, K 4.0, LDH 331U/L, Amilasa 62, PCR 1.9 mg/dl.
• Rx tórax: gas en cámara gástrica. No signos de neumoperitoneo. 
• Rx abdomen: abundante gas en hemiabdomen superior. 
• TC abdominal: gas ectópico en abdomen superior (anterior y ligamento gastrohepático e hilio hepático) compatible con neumoperitoneo por probable erforación de víscera hueca. Pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal.
• Gastroscopia intraoperatoria: úlcera de 1cm en bulbo, cubierta de fibrina. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Perforación duodenal.

Tratamiento y planes de actuación

• Metamizol, Butilescopolamina, Metoclopramida, Petidina, Piperacilina/Tazobactam
• Laparoscopia exploradora urgente evidenciando peritonitis biliar y perforación postpilórica. Se realiza rafia primaria y epiploplastia.

Evolución

Al tercer día, presenta íleo postoperatorio que mejora con tratamiento conservador (hidratación, sonda nasogástrica y procinéticos). Posteriormente, evolución favorable con adecuada tolerancia oral y restitución del tránsito intestinal

El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la consulta de Atención Primaria, ya sea programada o urgente; y a su vez, es la manifestación de muchas patologías y muy diversas. Por ello, es fundamental que sepamos abordar este síntoma, y primordial, como en este caso, detectar cuándo nos encontramos ante un abdomen agudo. Nada puede reemplazar a una anamnesis y exploración física adecuadas. Éstas deben ser prioritarias para plantear las posibilidades diagnósticas correctas, solicitar pruebas complementarias e interpretar sus resultados.