Enfoque individual

AP: No RAMc. No FRCV. No fumador. Fiebre reumática en la infancia. Lupus cutáneo en 2010. No sigue ningún tratamiento habitual.

Anamnesis: Varón de 58 años que acude a urgencias por artromialgias generalizadas asociadas a disnea de esfuerzo. Revisando los informes de su médico de familia comprobamos que está estudiando esta clínica, habiéndose realizado pruebas complementarias con un diagnóstico de presunción de polimiositis.

Exploración: Destacan crepitantes bibasales finos tipo velcro y exantema macular eritematoso que blanquea a la presión en MMSS y escote asociadas a artromialgias generalizadas. 

Pruebas complementarias

• Realizadas por su médico de familia: 

  • Rx tórax: ICT no aumentado infiltrado intersticial bilateral con imágenes sugestivas de bronquiectasias bibasales. Senos costofrénicos libres. 

  • Análisis: Bioquímica , hemograma y coagulación normal. PCR:18.8, ANA+, ENAs+, Anti-SSA Ro+, Anti-Jo1+++.

• Realizadas durante el ingreso:

  • TC torácico: afectación pulmonar intersticial de predominio basal posterolateral

  • Espirometría: patrón restrictivo.

  • Estudio neurofisiológico: se detecta una  miopatía de distribución difusa.

  • Biopsia muscular: datos de miositis inflamatoria.

  • Fibrobroncoscopia y ecocardiograma: sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

Casado, con dos hijos. Nivel socio-cultural alto. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Polimiositis y Síndrome Antisintetasa. 

Diagnóstico diferencial: Miopatías inflamatorias Distrofias musculares. Polineuropatías Infecciones Endocrinopatías Trastornos metabólicos.

Tratamiento y planes de actuación

Durante el ingreso se realiza tratamiento con pulsos de 6-mercaptopurina y de ciclofosfamida con buena tolerancia. 

Tratamiento domiciliario: Prednisona 30mg, omeprazol 20mg, Foster 160/6mcg.

Evolución

Durante el ingreso además de llegarse al diagnóstico definitivo, se consigue un buen control sintomático que se mantiene tras el alta con el tratamiento ambulatorio. 

La sospecha de las formas insidiosas de las miopatías inflamatorias es responsabilidad del médico de familia, y debe ser lo más precoz que sea posible, siendo importante una rigurosa anamnesis y exploración física sistemática. El hecho de consultar los informes de seguimiento de atención primaria durante la atención en urgencias y en un ingreso hospitalario es de vital importancia, dando mucha información sobre la evolución del paciente: cómo ha ido afrontando la enfermedad, cómo han ido apareciendo los síntomas y datos de las pruebas complementarias realizadas de manera ambulatoria.