ATENCIÓN PRIMARIA

Caso multidisciplinar

DOLOR LUMBAR

Enfoque individual

AP:Dislipemia, sobrepeso, reflujo gastroesofágico, hemorroides externas, lumbalgias de esfuerzo de repetición, Fumador 10cig/d. No alergias.

Anamnesis: Varón de 56 años que acude a consulta de primaria por dolor lumbar desde hace 7 días. Acudió a urgencias por dolor lumbar incapacitante tras realizar un esfuerzo en el trabajo al levantar un peso de 50kg, no traumatismo, no mal gesto, que se modifica con los movimientos. No sintomatología urinaria ni digestiva. Desde el primer día se encontraba con Tramadol/Paracetamol 75/650mg (1-1-1) sin mejoría de la clínica.

Exploración: BEG, CyO, NC, NH, eupenico, afebril. ACP sin alteraciones, Abdomen anodino. Dolor a la palpación de apofisis espinosa L1-L2, dolor a la palpación de musculatura paravertebral, lassegue y bragard negativos. Puño-percusión negativa bilateral.

Rx columna lumbar: pérdida de altura de cuerpo vertebral L1.

RNM lumbar: Fractura de cuerpo de L1, que reduce su altura en un 50% y afecta a la columna anterior y media, edema oseo. No compromiso foraminal. Mínima alteración de señal en el margen anterior de los cuerpos T10, T11, T12. Discopatía degenerativa en L4-L5, pinzamiento del espacio intervertebral y mínimo abombamiento difuso.

Analítica: hemograma y coagulación sin alteraciones. Bioquímica con función renal y hepática normal, CK 76, FA 62, Ca total 9, Fosforo 2,3, PTH 37.4, Vit D 16, Función tiroidea normal.

Densitometria: osteopenia en fémur cuello y total. Osteoporosis en L1-L4.

Enfoque familiar y comunitario

Trabajador en la hosteleria. Buena relación y apoyo familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Fractura vertebral L1.

Lumbalgia mecánica.

Tratamiento y planes de actuación

Derivación a Traumatología para tratamiento orientado y estudio de fractura patológica en paciente sin antecedentes de interés.

Comenzó con Corset durante 1 mes + tratamiento rehabilitador con mejoría de la clínica necesitando menor cantidad de analgesia.

Tras el estudio pertinente se comenzó tratamiento para osteoporosis con Forsteo y deltius.

Evolución

Tras el tratamiento con corset, rehabilitación y tratamiento analgésico el paciente ha mejorado la sintomatología dolorosa. Comenzó tratamiento con Forsteo dado que ha sido una fractura patológica y se ha observado osteoporosis.

- Prestar atención a todo dolor lumbar en personas de mediana edad o con antecedentes de sospecha de fractura patológica.

- Si un dolor lumbar mecánico no evoluciona bien recurrir a pruebas complementarias.