XXXVIII Congreso de la semFYC – Barcelona

del 10 al 12 de mayo de 2018

Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor, me mareo y veo doble... (Póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto (Medicina Familia y Servicio de Urgencias)

Caso multidisciplinar


MOTIVO DE CONSULTA

Mareo, diplopía y cefalea.


HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes. Paciente ex adicto a drogas por vía parenteral, fumador, hipercolesterolémico, VIH positivo (estadio A2) y con hepatitis C crónica. Tratamiento con Lamivudina, Cobicistat, Darunavir, Ácido Acetilsalicílico, Atorvastatina y Ranitidina. Por antecedentes familiares de enfermedad de CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía), el paciente está pendiente de estudio genético.

Anamnesis. Varón de 47 años que consulta a su médico de familia por mareo tipo inestabilidad tras despertarse, con lateralización de marcha hacia la izquierda y diplopía en mirada lateral a la izquierda. Se acompaña de cefalea hemicraneal izquierda tipo “pinchazo”. No presenta náuseas/vómitos, fiebre, dolor torácico ni disnea. No consumo previo de alcohol/otras drogas.

Exploración física. Paciente consciente y orientado, afebril, con auscultación cardiorrespiratoria normal, cifras de presión arterial 119/84 mm Hg y frecuencia cardíaca 80 lpm. En la exploración neurológica destaca limitación para la adducción del ojo derecho con nistagmo en la mirada lateral izquierda, marcha lateralizada hacia la izquierda, Romberg izquierdo y signos meníngeos negativos.

Evolución. Se remitió al paciente a urgencias por clínica de focalidad neurológica, completándose el estudio. Fueron normales los resultados de ECG, Rx de tórax y abdomen, así como la analítica (bioquímica, hemograma y coagulación). En TC cerebral se observaron hipodensidades en sustancia blanca (leucoencefalopatía), lesión hipodensa en tálamo derecho y extensas hipodensidades en lóbulos temporales sin realce tras contraste (proceso antiguo). 

Enfoque familiar

Paciente casado que mantiene una buena relación con su esposa e hijo. 

Desarrollo

Juicio clínico. Oftalmoplejía internuclear derecha, de probable causa vascular (Enfermedad de CADASIL).

Diagnóstico diferencial: ictus, enfermedad desmielinizante, infecciones del sistema nervioso central y neoplasias. 

Tratamiento

Se solicitó RM cerebral y se sustituyó Ácido Acetilsalicílico por Clopidrogel. Se remitió al Servicio de Asesoramiento Genético para estudio de Enfermedad de CADASIL.

Evolución

Dada la estabilidad clínica, se decidió alta domiciliaria a la espera de resultados en pruebas complementarias.


CONCLUSIONES

La exploración neurológica es, con la anamnesis, la base del diagnóstico de la patología del sistema nervioso. El médico de familia, con acceso limitado a pruebas de alta resolución, debe conocer los aspectos más importantes de dicha exploración.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Castaño Díaz, Marta
CS Zona VIII. Albacete
Leal Rodríguez, Dino
CS Zona I. Albacete
Gómez Picazo, Jose Javier
CS Zona VIII. Albacete