Mixto (Medicina Familia y Servicio de Urgencias)

Caso multidisciplinar

Mareo, diplopía y cefalea.

Enfoque individual

Antecedentes. Paciente ex adicto a drogas por vía parenteral, fumador, hipercolesterolémico, VIH positivo (estadio A2) y con hepatitis C crónica. Tratamiento con Lamivudina, Cobicistat, Darunavir, Ácido Acetilsalicílico, Atorvastatina y Ranitidina. Por antecedentes familiares de enfermedad de CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía), el paciente está pendiente de estudio genético.

Anamnesis. Varón de 47 años que consulta a su médico de familia por mareo tipo inestabilidad tras despertarse, con lateralización de marcha hacia la izquierda y diplopía en mirada lateral a la izquierda. Se acompaña de cefalea hemicraneal izquierda tipo “pinchazo”. No presenta náuseas/vómitos, fiebre, dolor torácico ni disnea. No consumo previo de alcohol/otras drogas.

Exploración física. Paciente consciente y orientado, afebril, con auscultación cardiorrespiratoria normal, cifras de presión arterial 119/84 mm Hg y frecuencia cardíaca 80 lpm. En la exploración neurológica destaca limitación para la adducción del ojo derecho con nistagmo en la mirada lateral izquierda, marcha lateralizada hacia la izquierda, Romberg izquierdo y signos meníngeos negativos.

Evolución. Se remitió al paciente a urgencias por clínica de focalidad neurológica, completándose el estudio. Fueron normales los resultados de ECG, Rx de tórax y abdomen, así como la analítica (bioquímica, hemograma y coagulación). En TC cerebral se observaron hipodensidades en sustancia blanca (leucoencefalopatía), lesión hipodensa en tálamo derecho y extensas hipodensidades en lóbulos temporales sin realce tras contraste (proceso antiguo). 

Enfoque familiar

Paciente casado que mantiene una buena relación con su esposa e hijo. 

Desarrollo

Juicio clínico. Oftalmoplejía internuclear derecha, de probable causa vascular (Enfermedad de CADASIL).

Diagnóstico diferencial: ictus, enfermedad desmielinizante, infecciones del sistema nervioso central y neoplasias. 

Tratamiento

Se solicitó RM cerebral y se sustituyó Ácido Acetilsalicílico por Clopidrogel. Se remitió al Servicio de Asesoramiento Genético para estudio de Enfermedad de CADASIL.

Evolución

Dada la estabilidad clínica, se decidió alta domiciliaria a la espera de resultados en pruebas complementarias.

La exploración neurológica es, con la anamnesis, la base del diagnóstico de la patología del sistema nervioso. El médico de familia, con acceso limitado a pruebas de alta resolución, debe conocer los aspectos más importantes de dicha exploración.