Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

• Anamnesis:  Mujer, 32 años, antecedentes personales de migraña, por lo que inicia tratamiento con topiramato. A los 4 días comienza con disminución de agudez visual y dolor de ojo derecho, por lo que acude a urgencias de Atención Primaria.
• Exploración: Pupilas midriáticas arreactivas, reflejo consensuado abolido, movimientos oculares externos conservados pero dolorosos y cuadrantanopsia nasal en ojo derecho. Ante los hallazgos, se remite a urgencias hospitalarias donde es valorada por oftalmólogo y neurólogo.
• Pruebas complementarias:
  • Fondo de ojo: edema de papila.
  • TAC craneal: sin hallazgos.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No es necesario en este caso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Diagnóstico: Neuritis Óptica Anterior.
• Diagnóstico diferencial
  • Neuropatía compresiva, genética, tóxica, traumática
  • Desprendimiento de retina
  • Hemorragia vítrea
  • Queratitis Corneal

Tratamiento y planes de actuación.

• Tratamiento y evolución: pautan corticoides 1 mg/kg/día vía oral y remiten a consultas de neurología para estudio de Esclerosis Múltiple por sospecha de debút de esta patología.

Evolución

A los dos días de estar con el tratamiento anteriormento espuesto, comienza con clínica similar en ojo izquierdo. Por este motivo acude de nuevo a urgencias, comienzan con corticoides intravenosos y dejan ingresada en neurologia para estudio y tratamiento hospitalario.

La neuritis óptica (NO) es la inflamación del nervio óptico y su principal causa es la esclerosis múltiple (EM). Es de predominio femenino.

Se caracteriza por disminución de la agudeza visual consistente en visión borrosa, déficit campimétrico y discromatopsia, asociados a dolor retroocular que empeora con los movimientos oculares. Estos, usualmente, son monoculares y se acompañarán de un defecto pupilar aferente. En un tercio puede haber papiledema en el fondo de ojo.

El diagnóstico es clínico y para el diagnóstico diferencial se solicita resonancia magnética, potenciales evocados visuales, tomografía de coherencia óptica y neurofilamentos. El tratamiento se realiza con corticoides.

Actualmente, nuestra paciente está en estudio de EM, así como en seguimiento por oftalmología, con escasa recuperación de agudeza visual a pesar de tratamiento con corticoides.