Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor, me sigue doliendo el costado (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

El paciente acude en dos ocasiones a consulta. La primera vez refiere dolor costal derecho de características mecánicas sin más sintomatología acompañante, pautandose analgesia y reposo. A la semana vuelve a consultar refiriendo no haber mejorado nada con el tratamiento y encontrarse "más cansado" y con el mismo dolor.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales:  Fumador activo de 8-9 cigarrillos diarios desde hace varios años (anteriormente 1 paquete/día con  ICAT (Índice de consumo acumulado de tabaco). No antecedentes epidemiológicos de interés. No toma ningún tratamiento de forma habitual.

Anamnesis: Varón de 56 años que acude por presentar dolor en hemitórax derecho, de tipo osteomuscular y pleurítico, sin sobreesfuerzo mecánico ni traumatismo previo. No sensación disneica, clínica de infección respiratoria de dos semanas de evolución con tos con expectoración purulenta sin hemoptisis.

Exploración: Buen estado general, eupneico en reposo. Frecuencia cardiaca: 75lpm. Sat02: 95%. Auscultación cardiorrespiratoria: Tonos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin extratonos. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Dolor en hemitórax derecho a punta de dedo que aumenta con la inspiración profunda y movimientos bruscos.

Pruebas complementarias: Analítica completa y electrocardiograma normales. Radiografía de tórax: Patrón intersticial nodulillar difuso. Urgencias: Nueva analítica (Dimero D 4239, PCR 14), Eco-doppler miembros inferiores (normal) y angio-TAC de tórax: hallazgos en relación con TEPa. Incontables nódulos algunos cavitados en ambos parénquimas. Masa paramediastínica de 6cm sugerente de carcinoma bronquioloalveolar metastásico.

Enfoque familiar

Trabaja como agente de ventas. Casado, padre de dos hijos de 26 y 22 años. (Fase V Duvall). No convive con animales.

Desarrollo

Juicio clínico: TEP agudo derecho; Masa paramediastínica izquierda (Probable CA. Bronquioloalveolar)

Diagnóstico Diferencial: Neumotórax, neumonía, pleuritis, dolor muscular, pericarditis, fractura costal, dolor torácico pleurítico.

Tratamiento

Abstinencia tabáquica; Bemiprania 7500 UI/24h; Spiriva Respimat^® 2 inhalaciones cada 24 horas.

Plan de actuación: Se demora Fibrobroncoscopia un mínimo de dos semanas, a fin de que el paciente se estabilice de su proceso vascular actual.

Evolución

En la actualidad el paciente se encuentra recuperado del proceso vascular a la espera de ser realizada la broncoscópia esta próxima semana.

CONCLUSIONES

Es importante realizar un buen diagnóstico diferencial en consulta, ya que siempre debemos tener en cuenta todas las patologías posible sin dejarnos llevar por "lo más frecuente". 

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