XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor, me vuelve a doler el pie (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Motivos de consulta

Dolor de gemelo en paciente deportista

Historia clínica

Enfoque individual

Paciente de 20 años con AP de TDA y pie cavo, sin tratamientos, que acude por dolor en gemelo izquierdo por el que ya ha consultado otras veces, pautándose tratamiento antiinflamatorio y remitiéndose a traumatología.

Reconsulta porque desde hace 6 meses empeora el dolor, sobre todo con la carrera enérgica, mejorando con el reposo. Exfumador de 3 paquete/año desde octubre de este año. Toma de alcohol ocasional. No consume tóxicos. Practica deporte habitualmente (fúltbol).
EF: balance articular del tobillo doloroso en la flexión dorsal máxima. MII: ligera palidez y relleno capilar enlentecido (5-6 segundos), pulsos pedio y tibial no palpables.

Enfoque familiar y comunitario

Estudiante, vive con su padres, menor de 2 hermanos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Claudicación intermitente

Se le realiza ITB: MID 1.21 y MII 0.55 (normal >0,9). Se le pauta ácido acetilsalicílico 100mg/día. Se solicita analítica urgente: Cr1,23 (MDRD >60), CT 208/LDL 124/HDL 57, resto normal.

Diagnóstico diferencial:

- Claudicación de origen vascular.

- Síndrome de atrapamiento poplíteo

- Malformación vascular (Ej: hipoplasia)

- Síndrome compartimental crónico del esfuerzo.

- Dolor osteomuscular secundario al ejercicio.

Se remite a QX vascular para valoración etiológica:

- Eco doppler: flujo trifásico en 1Porción poplítea con caída brusca del flujo en 3Porción haciéndose monófasico. No alteraciones en la pared arterial.

- RMN: oclusión completa del sector P1-P2 de la arteria poplítea izquierda con recanalización en P3. Oclusión del tronco tibioperoneo proximal. La arteria poplítea sigue un curso anatómico normal pero se encuentra desplazada y comprimida contra el cóndilo femoral interno debido a una insercción anómala del grastocnemio medial. Conclusión: Atrapamiento popliteo izquierdo tipo II (según clasificación de Heidelburg).

Tratamiento y planes de actuación

Se le realiza miotomía gastrocnemio medial MII. Se continúa ácico acetilsalicíco 100mg/día de manera indefinida.

Evolución

El paciente ha recuperado por completo la funcionalidad para sus actividades deportivas.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Ante un paciente que consulta reiteradamente, se debe realizar una minuciosa y completa exploración física, con el fin de poder percatarse de procesos clínicos insospechados y, en ocasiones, raros.

El Índice Tobillo-Brazo es una prueba accesible en Atención Primaria que aporta información rápida y muy valiosa ante la duda de enfermedad arterial periférica.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Olmedo Galindo, Jorge
CS Ibiza. Madrid
Saldaña Alonso, Irmina
CS Adelfas. Madrid
Collada de la Fuente, Elena
CS Almendrales. Madrid