Enfoque individual

Mujer 74 años, independiente, hipertensa. Traída por intento de ataque con arma blanca a su marido, ideas delirantes de perjuicio y desorientación. Tratada con cefuroxima por infección de tracto urinario hace 20 días, y 10 días después, episodio aislado de pérdida de conciencia con posibles espasmos o convulsiones de corta duración y fiebre no termometrada. Rápida recuperación de conciencia, con hipotensión durante días, por lo que su médico de Atención Primaria redujo enalapril a 10 mg.
Al explorarle: no emite palabras ni cumple órdenes. Tendencia al sueño, apertura ocular al dolor, sin fijar la mirada. Pupilas y reflejo amenaza preservados. Ante estímulos dolorosos eleva brazos contra gravedad. Resto exploración: anodina.
ECG, Rx tórax Pa, POCUS y ecocardioscopia sin alteraciones. Analítica: hiponatremia (126) e hipopotasemia (3,2), leucocitosis con neutrofilia, elevación PCR, PCT normal. Tóxicos indetectables. Orina con leucocituria (abundantes bacterias). Tras TAC normal, punción lumbar sin alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Encefalopatía alta probabilidad origen infeccioso/metabólico (ITU por BLEE+hiponatremia).

Diagnóstico diferencial:

• Encefalitis por Ac anti NMDA (afecta mayormente a pacientes jóvenes, con Ac anti NMDA presentes).
• Estado epiléptico no convulsivo (habría un claro estatus epiléptico con duración mayor de 30 minutos durante el ingreso o previo a él, sin recuperación de conciencia y alteraciones en vEEG). 

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento sintomático y corrector de hiponatremia (suero hipertónico por deterioro rápidamente progresivo) + ceftriaxona empírica contra ITU. Se deriva a hospital de referencia por probable estado epiléptico no convulsivo de causa desconocida+ alteraciones hidroelectrolíticas e infección urinaria asociadas.

Evolución

Durante ingreso en Neurología: permanece mutista y con deterioro de conciencia. Analíticas de control y serología negativos. Anticuerpos antineurópilo/anti NMDA: no detectables. RMN cerebro y video electroencefalograma no patológicos. Se pauta Rivotril 1 mg en bolo y Lacosamida 200 mg I/V, con respuesta favorable. Urocultivo urgencias: E.colli BLEE antibioticoterapia dirigida: amoxicilina/clavulánico. Se decide alta hospitalaria tras descartar causas infecciosas, inflamatorias, inmunológicas, tumorales y vasculares del SNC. 

La disfunción cerebral es frecuente en sepsis y trastornos hidroelectrolíticos. Usualmente se descuida y genera un impacto dramático. Su diagnóstico se basa en examen neurológico y puede conducir a pruebas neurológicas específicas, incluidos EEG, neuroimagen y analítica especializada. Es necesario sospechar la encefalopatía, reconocer rápidamente las causas y corregirlas. De ello dependerá el pronóstico y posteriores resultados neurológicos: en nuestro caso, muy favorable.