Comunicaciones: Casos clínicos

¡Doctor, mi padre está raro! (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Atención primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Mareo, náuseas y dificultad en la marcha.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias. Esofagitis. Síndrome de apnea del sueño.

Anamnesis: paciente de 80 años que acude por mareo sin giro de objetos y dificultad en la marcha. La familia lo encuentra bradipsíquico. Cuadro progresivo de 3 días de evolución. Visto tres días antes por mismo motivo sin evidencia de focalidad neurológica. Al preguntar por antecedente traumático reciente, refieren caída con traumatismo facial derecho hace dos meses, por el que no consultaron.

Exploración física: Consciente y orientado (hipoacusia ya conocida que dificulta la exploración). Impresiona de bradipsiquia. Lenguaje enlentecido. Confusión. Hipoestesia en hemicara izquierda. Claudicación MSI. Marcha con aumento de la base de sustentación.

Enfoque familiar

Paciente casado, con dos hijos, vive con su mujer. Independiente para actividades de la vida diaria.

Desarrollo

Dado el antecedente traumático, se sospechó hemorragia intracraneal subaguda postraumática, aunque tambien se barajó el origen isquémico del cuadro.

Tratamiento

Se derivó a Urgencias Hospitalarias para realización de TAC urgente ante la evidente focalidad neurológica para descartar proceso agudo y eventual tratamiento.

Evolución

La clínica permaneció estable y el TAC craneal evidenció colección subdural que afectaba a región frontoparietal derecha de 25 mm con algun foco de hiperdensidad sugiriendo hematoma subdural subagudo con posibles focos de resangrado y efecto masa que condicionaba desviación de la línea media. Se derivó al paciente al servicio de neurocirugía donde se realizó trépano evacuador al día siguiente por empeoramiento neurológico. Actualmente el paciente está en tratamiento profiláctico con keppra cada 12 horas y situación basal normal.

CONCLUSIONES

Con este caso clínico queremos llamar la atención sobre el antecedente traumático del paciente y su evolución subaguda, que no mostró focalidad neurológica inicial pese a colección hemática secundaria, sino tras el resangrado de la misma dos meses después.

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