Atención Primaria (AP) y Urgencias Hospitalarias (UP).

Declive funcional subagudo.

Enfoque individual

Mujer de 85 años con antecedentes principales de hipertensión arterial en tratamiento con hidroclorotiazida, asma bronquial e hipotiroidismo.

Acude a consulta de Atención Primaria acompañada de su sobrina para control clínico tras haber presentado hace 2 semanas caída casual en domicilio por la que se fracturó 2 costillas. La paciente vivía sola y de forma autónoma hasta el momento.

Enfoque familiar y comunitario

La sobrina manifestó preocupación por un declive funcional franco percibido en el último mes: torpeza, deterioro de la marcha (que había precipitado la caída), hipoactividad, mareo, temblor distal y hasta enuresis (no presentada previamente). Nos insiste en que no era el estado habitual de su tía y que no creía que todo fuera por el dolor de las fracturas.

Tras una exploración física sin signos de focalidad neurológica aguda, se acordó solicitar una analítica de urgencia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síndrome confusional, deterioro cognitivo, diselectrolitemia, dolor postraumático.

Los resultados mostraron un ionograma con sodio de 117 mmol/L (resto de parámetros en rango incluyendo función renal). Analítica previa de mayo con sodio normal.

Tratamiento y planes de actuación

Ante el hallazgo de hiponatremia grave y sintomática, se remitió a UP para manejo.

Evolución

Allí se confirma sodio de 119 mmol/L con osmolaridad plasmática baja de 263 mOsm/kg (hiponatremia verdadera) en estado de euvolemia. Osmolaridad en orina de 141 mOsm/kg y sodio orina de 30 mmol/L. Retiran hidroclorotiazida, realizan TC-craneal que no muestra alteraciones agudas e inician tratamiento con restricción hídrica y dieta rica en sodio. Tras controles seriados durante 24 horas, la paciente es altada con un sodio de 126 mmol/L. Posterior control analítico desde Atención Primaria a los 3 días con sodio de 129 mmol/L.

Este caso pretende poner de manifiesto a los trastornos hidroelectrolíticos como posible causa de clínica neurológica/confusional. La retirada del diurético, la restricción hídrica y una corrección gradual fueron claves en el manejo. A su vez, es importante destacar la alerta de la sobrina: abordar un paciente teniendo en cuenta la mirada de sus personas más cercanas, quienes aportan información de su situación basal, puede ser de gran ayuda frente a factores confusores (en este caso edad avanzada, caídas, fracturas de costilla recientes…).