Atención Primaria 

Caso multidisciplinar

Fiebre

Enfoque individual

Mujer de 45 años sin antecedentes personales de interés que acude  refiriendo fiebre vespertina de 5 meses de evolución. Asocia dolor muscular a nivel de muslos que le dificulta la demabulación y astenia. No síndrome constitucional. Refiere episodios de fenómeno de Raynaud y lesiones eritematodescamativas en dedos de ambas manos. Ante la clínica de la paciente se decide derivación a vía rápida de medicina interna para valoración y descartar patología.

EF y PC:

BEG, sin impresión de gravedad ni de enfermedad. Dolor a la palpación y presion de cuádriceps. Presenta sequedad y descamación palmar.

AC: ritmica, sin soplos ni extratonos.

AP: mínimos crepitantes secos en bases pulmonares.

Analítica: glucosa 90, cr 0.54, hb 11.4, leucocitos 16440 con fórmula normal, PCR 2.5, vsg 64, alt 103, ast 141, LDH 656, CK 4781, aldolasa 45.1, marcadores tumorales negativos, FR 18, autoinmunidad normal salvo Ac ENAs 5.2, Ac AntiRo >640 (Ro 52), hemocultivos y serología negativas.

Rx tórax: patron intersticial de tipo reticular en ambs bases. 

EMG: datos de miopatía sobre todo en miembros inferiores en relación con diagnóstico clínico de polimiositis. 

TAC torácico: patrón intersticial de predominio basal bilateral en probable relación con NINE secundaria.

Espirometria: normal salvo DLCO levemente disminuida.

Colonoscopia normal.

Biopsia muscular: infiltrado inflamatorio intrafascicular compatible con polimiositis.

Enfoque familiar

Desde AP primaria podemos comprobar que la paciente goza de bueen apoyo tanto familiar como social, intentando por nuestra parte ralizar un correcto abordaje  desde el punto de vista psicosocial.

Desarrollo

Miopatía inflamatoria idiopática, probable polimiositis y síndorme antisintetasa. 

Diagnóstico diferencial : Polimiositis ,dermatomiositis, mioptia por cuepos de inclusión.

Tratamiento

Metilprednisolona

Prednisona 

Azatioprina 

Evolución

Durante su ingreso se inició tratamiento con metilprednisolona , azatioprina y prednisona con mejoría de la debilidad y dolor muscular, desapareciendo los crepitantes en bases. Se realizó nueva analítica ordinaria que muestra franca mejoría de leucocitosis y normalización de enzimas musculares.

La paciente continua en seguimiento por parte de atención primaria y de medicina interna.

De este caso podemos concluir la importancia que tiene el Médico de Familia, como puerta de entrada al sistema de salud, en la identificación de los distintos problemas que puedan presentar nuestros pacientes y en la realización de una correcta derivación a otros especialistas cuando se precise.