Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor no me encuentro bien, ¿puede verme hoy? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto, Atención Primaria y Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 58 años que acude a la consulta de su Médico de Familia de forma imprevista por cuadro de dolor torácico mientras caminaba por el parque. Clínica acompañada de ahogo y mareo que desaparece en reposo. Episodio de mayor duración a su llegada al domicilio, motivo por el que acude a su Centro de Salud.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

No alergias a fármacos conocidas. Hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 no insulinodependiente en tratamiento con amlodipino 10mg/24h, atenolol 100/24h y metformina 850/12h. Episodios vertiginosos de repetición. No cirugías previas.

Exploración física:

Tensión arterial 167/104 mmHg.

Auscultación cardiopulmonar: Rítmica y sin soplos. Murmullo vesicular conservado, no ruidos patológicos.

Neurológico: No focalidad neurológica. Romberg -. 

ECG: Ritmo sinusal 70 lpm. Descenso del ST 0.5mm e inversión onda T en I, avL asi como V4-V6. 

Tras comparar ECG previos y objetivar cambios, se remite al paciente a servicio de urgencias para completar el estudio.

Radiografía de tórax: Sin hallazgos.

ECG: Similar al del centro de salud.

Analítica: Troponina T 187, CK 151, GOT 71, LDH 247. Resto sin alteraciones

Enfoque familiar

Madre fallecida a los 59 años por Infarto agudo de miocardio.

Carpintero actualmente desempleado.

Desarrollo

Juicio clínico:

Tromboembolismo pulmonar (TEP).

Diagnóstico diferencial: 

Síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

Vértigo periférico.

Tratamiento

Ante los hallazgos en ECG, analítica y antecedentes familiares y personarles se decide ingreso en unidad coronaria por sospecha de SCASEST. Se administró nitroglicerina, AAS y cloruro mórfico.

Evolución

En Unidad Coronaria presenta nuevo episodio de sudoración y disnea coincidiendo con la movilización del paciente. Se realiza ecocardio urgente mostrando insuficiencia tricuspídea junto a hipertensión pulmonar. Ante sospecha de TEP se solicita dímero D, equivalente a 15.000 con posterior angioTAC que confirma la presencia TEP bilateral multilobar.

Ante hallazgos, tras estabilización del paciente, pasa a cargo de Neumología iniciando tratamiento anticoagulante. Buena evolución con alta posterior.

CONCLUSIONES

En nuestro caso clínico la figura del Médico de Familia es fundamental. Presta la primera asistencia como una urgencia a su consulta, realizando un diagnóstico diferencial con los episodios previos de vértigo que sufría el paciente y la comparación de ECG previos. Además, tras el alta presta la continuidad de cuidados del paciente incluyendo controles periódicos hasta control INR una vez iniciado el tratamiento antiacoagulante con acenocumarol.

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