Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes Personales: Obesidad mórbida, fumador ½ paquete/día, bebedor esporádico, empleado de banca.

Anamnesis

Hombre de 52 años. Nuevo en mi cupo, con obesidad mórbida, nota desde hace un mes más fatiga, se cansa rápido... lo relaciona con estar más estresado en el trabajo, preocupado, su esposa lo describe como más inquieto, en los últimos días nota palpitaciones, pero no continuas..., ortopnea de 2 almohadas (pero lo achaca todo a su obesidad) posible DPN, no dolor precordial, no cortejo acompañante.

Exploración

BEG. Eupneico. COC. Saturación O2: 95-99% FC: de 70 a 110 Ipm. Peso: 170 kg. Talla: 176 cm. IMC: 54.88 T.A: 180/100 a su llegada.

ACR: tonos apagados arrítmicos, no soplos. No ausculto crepitantes.

Edemas con leve fóvea en MMII.

ECG: Fibrilación auricular con RVR (140 lpm)

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No antecedentes familiares.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

1. Fibrilación Auricular no conocida.
2. Sospecha de Insuficiencia cardíaca.
3. Obesidad Mórbida.
4. Sospecha HTA.
5. Alto riesgo cardiovascular.

Tratamiento y planes de actuación.

Captopril 25 mg + Diazepam 5 mg orales tras su valoración inicial.

Se remite a Urgencias Hospitalarias para valoración y tratamiento.

Evolución

A los 40 minutos del tratamiento TA 160/90 y ECG: F.A. pero a 90 lpm.

En hospital:

Analítica: NT proBNP 1108, PCR 10.5 resto normal.

 Rx tórax: mala calidad, ICT aumentado.

ECG: FA a 160 lpm.

Valorado en Observación y por Cardiología: inician Digoxina y perfusión de furosemida con buena respuesta.

Ecocardio: mala ventana, A.I. dilatada, resto N.

Se confirman nuestras sospechas diagnósticas.

Al alta de urgencias: tratamiento con bisoprolol, losartan, edoxaban, furosemida y modificación del estilo de vida hasta revisión por cardiología y seguimiento por su médico de familia.

1. Cuando recibimos pacientes nuevos no debemos ser prejuiciosos en nuestra primera valoración, incluso aunque el paciente justifique sus síntomas o vayamos mal de tiempo.
2. Las apariencias engañan y nada puede sustituir a una buena anamnesis y exploración para realizar uno o varios juicios clínicos acertados y poder tratar al paciente de forma correcta.
3. Por muy complejo que pueda ser el paciente en su manejo urgente, una vez estabilizado, su seguimiento siempre recae en el médico de familia.