Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor, ¡no puedo tragar! (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: en atención primaria, urgencias y atención especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 69 años, acude el 11/01/13 a consulta de atención primaria por presentar parálisis facial periférica izquierda de 48 horas de evolución, cuyos síntomas se han ido incrementando en las últimas horas. —2º CONSULTA —12/02/13: empeoramiento progresivo de su clínica, de unos 3 días de evolución, con ptosis palpebral derecha, incipiente ptosis palpebral izquierda, disglosia labial, claudicación mandibular, disfonía, disfagia para líquidos y sólidos, visión borrosa de unos 8 días de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas, no dislipemia, No diabetes. HTA en tratamiento con enalapril y amlodipino. Vitíligo. En 09/2009: Parálisis facial periférica izquierda (infección hérpes zoster cervical izquierdo). Cirugías previas: intervenido obstrucción conducto lacrimal izquierdo en 2000.

Independiente para actividades básicas cotidianas. Anamnesis: acude a consulta por presentar parálisis facial periférica izquierda de 48h evolución, diagnosticada como parálisis de Bell izquierda. Unos días más tarde, empeora clínicamente presentando además, ptosis palpebral derecha, disglosia labial, claudicación mandibular, disfonía, disfagia para líquidos y sólidos, visión borrosa.

Exploración: física y por aparatos normal. Neurológico: —Ptosis palpebral bilateral. —Paresia bilateral del orbicular de los ojos. —Paresia bilateral del velo del paladar. Fatigabilidad marcada de ambos párpados.

—Hiporreflexia patelar izquierda y aquílea bilateral. Pruebas complementarias: ECG normal. Hemograma, bioquímica y coagulación normal. Ac anti músculo estriado (-) y Ac antirreceptor Ach (+). —Rx tórax: elevación del hemidiafragma derecho. —TC cerebral: Elevación hemidiafragma derecho. No timoma. EMG: aumento del jitter en extensor común de los dedos y frontal derechos, compatibles con alteración de la transmisión neuromuscular generalizada.

Enfoque familiar

Paciente con buen apoyo familiar, sin alteración significativa en su esfera bio-psico-social. Consultas previas de perfil ORL: cirugía conducto nasolagrimal, parálisis facial izquierda en 2009, vitíligo. Inicialmente se sospechó una parálisis de Bell (escasa sintomatología aparte de la parálisis). Tras 2º consulta con citada sintomatología, cambiamos actitud diagnóstica sospechando cuadro miasténico.

Desarrollo

JC: Miastenia gravis generalizada. Diagnóstico diferencial: Lambert-Eaton, Botulismo, cuadro miasteniforme.

Tratamiento

En planta: —Inmunoglobulinas iv, prednisona 30mg 1/24h, piridostigmina bromuro 60mg 1/8h

Al alta: Prednisona, —Azatioprina, piridostigmina.

Evolución

El paciente presentó mejoría clínica tras recibir tratamiento. Actualmente asintomático.

CONCLUSIONES

En AP, es importante el seguimiento estrecho del paciente, ya que ello nos permitirá, ante el mínimo cambio de su clínica, determinar una u otra actitud terapéutica y consecuentemente,cambiar nuestra orientación diagnóstica. Ventaja de la AP, que permite el control más cercano y frecuente del paciente.

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