Comunicaciones: Casos clínicos

¡Doctor no veo bien! (póster)

ÁMBITO DEL CASO

El ámbito del caso es multidisciplinar, actuando principalmente Atención Primaria, servicio de urgencias y atención especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Dermatitis y visión borrosa.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

AP: Sin antecedentes de interés.

Anamnesis: Paciente de 27 años polifrecuentador por diversos motivos  banales, acude por aparición de dermatitis en surco nasogeniano y región malar de 5 meses de evolución. Profundizando en la anamnesis niega haber mantenido relaciones sexuales de riesgo para ITS.Se solicita analítica de control con serologías y se cita en dos semanas. 

Acude a la siguiente visita, refiriendo aparición de nueva lesión en región plantar derecha y visión borrosa.

Exploración: Lesión pruriginosa con base eritematosa descamativa en región malar. En planta de pie derecho se observa una lesión no pruriginosa circunscrita eritematosa  con fisuras. En exploración oftálmica: MOEC, PINRLA, fluoresceína negativa.

Pruebas complementarias: analítica de rutina realizada en consulta donde se aprecia una severa leucopenia 1350 leucocitos con 35 CD4+, serologías positivas para VIH y treponema y Hb 10.2. Resto de analítica con valores dentro de la normalidad.

Se deriva al servicio de urgencias del hospital de referencia donde se realiza punción lumbar (LCR: VDRL positivo). Fondo de ojo con focos hemorrágicos, exudados y edema de papila.

Enfoque familiar

Paciente con buen apoyo social y familiar. Nivel cultural alto. Único episodio relevante en su vida:el traslado de su familia de su país de origen a España hace 3 años. 

Desarrollo

Infección por VIH–neurosífilis-Coriorretinitis por CMV.

Tratamiento

Inicio de tratamiento con TARGA, penicilina iv 14 días y ganciclovir vo e intravitreo.

Evolución

Paciente continúa con TARGA y aumento de cifras de CD4+.Profilaxis CMV con ganciclovir intravitreo pero sin secuelas visuales.

CONCLUSIONES

Podemos concluir como experiencia con este caso, la objetivadad con la que debemos realizar una correcta historia clínica. No debemos caer en el error de falsos prejuicios y subjetividades, sólo por el nivel social o por la anamnesis de un paciente.En cuadros infecciosos banales, que no mejoran con tratamiento, siempre hay que tener presente las infecciones oportunistas para realizar un correcto diagnóstico. Esto demuestra nuevamente, la poca conciencia de riesgo de contraer una infección de trasmisión sexual en la población actual y la incidencia creciente de contagio por VIH en países desarrolados.

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