Atención Primaria.

"Noto los polos ásperos en el pezón".

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Rinitis alérgica. Rinoseptoplastia, apendicectomía. No fumador, consumo de 3-4 cervezas a la semana, no otros tóxicos. No toma tratamiento habitual.Antecedentes familiares: abuela paterna con cáncer de mama postmenopáusico.PRIMERA VISITA:Anamnesis: Varón de 31 años que consulta por notar \"los polos ásperos en el pezón\" desde hace 1 semana. Refiere no presentar alteración de la sensibilidad con otras prendas ni en otra localización. No tumefacción mamaria, no secreción por el pezón. Exploración física: Buen estado general. No alteraciones dérmicas en tórax ni complejo aureola-pezón, no aumento de volumen mamario ni alteración de la sensibilidad referida a la palpación del pezón. No adenopatías axilares ni supraclaviculares. Actuación: se indica observación e hidratación del pezón. SEGUNDA VISITA: Anamnesis: Vuelve a consultar una semana más tarde por persistencia de la clínica y por notar cierta tensión en la piel del pezón de la mama derecha. Niega haber notado tumoración testicular, no secreción uretral, no disminución de la líbido. Exploración: Incipiente botón mamario en mama derecha, no adenopatías locorregionales. Abdomen blando y depresible, no se palpan masas ni megalias, no adenopatías inguinales. No alteraciones a la exploración genital, no aumento de tamaño ni masas testiculares. Pruebas complementarias: - Hemograma y bioquímica normal. Hormonas: bHCG 12,2 muI/mL; FSH 0,11 mUI/mL; LH 0,12 mUI/mL; PRL 11,4 ng/mL; testosterona 12,2 ng/mL. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Ginecomastia. Diagnóstico diferencial: fisiológica, inducida por fármacos, enfermedad renal o hepática, hiperprolactinemia, hipertiroidismo, neoplasia adrenal, testicular, pulmonar, hepática o mamaria.

Tratamiento y planes de actuación

Ante la edad del paciente y la elevación de la bHCG se decide derivación preferente a Urología para descartar tumoración testicular.

Evolución

En Urología se realiza ecografía en primera visita en la que se muestran lesiones hipoecoicas en teste derecho con doppler. Se realiza orquiectomía radical derecha que se informa de "seminoma puro".

En este caso se recoge la mirada abierta que tiene que tener el médico de familia a los motivos de consulta que traen los pacientes que no siempre coinciden con los que recogen los libros. Además, muestra la importancia de la relación médico-paciente para que el paciente se sienta cómodo y comprendido expresando sus problemas de salud con sus propias palabras.