Atención Primaria.

Hombre de 71 años presenta hematuria de tres días de evolución.

Enfoque individual

Paciente hipertenso, diabético tipo II con regular control, cólico renal izquierdo; En tratamiento con Enalapril/HCTZ, Sitagliptina/Metformina, Repaglinida y Dutasterida/Tamsulosina; Fumador de 20 cigarrillos/día durante 50 años; No antecedentes quirúrgicos ni familiares relevantes. Consulta por hematuria indolora, terminal, intermitente y sin coágulos, según el paciente “como gotas de sangre roja al acabar la micción” desde hace tres días. Niega traumatismos de vías urinarias ni ingesta de fármacos diferentes a los habituales. En la exploración estable hemodinámicamente, PPRB negativa, no se palpan masas abdominales ni globo vesical. Tacto rectal con próstata grado IV, lisa. IPSS 22.

Hallazgos ecográficos

Ecográficamente se aprecia impronta prostática, próstata con volumen de 117 cm3, volumen residuo postmiccional de vejiga 271cm3; formación excrecente de márgenes regulares de 1.5 x 1cm, doppler color negativo, sin poder discernir exactamente si pertenece a próstata o a pared de vejiga.

Pruebas complementarias

Se solicita analítica con hemograma y coagulación sin anemización ni otros hallazgos patológicos, bioquímica con creatinina de 1.11, PSA 4.7 (I/t=19.7%), sedimento urinario con hematíes 3+, leucocitos y nitritos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

HBP grado IV, Obstrucción al flujo urinario, tumor vesical vs pólipo prostático. Se remite a Urología para estudio y valoración.

Tratamiento y planes de actuación

En consulta de Urología el paciente continúa con hematuria intermitente. Se repite analítica de sangre y sistemático de orina sin cambios relevantes. En tacto rectal se cataloga como próstata grado III-IV, lisa y con lóbulo derecho más duro. Se programa cistoscopia que resulta negativa para malignidad y se cataloga de adenómero prostático.

Evolución

El paciente en la actualidad se encuentra pendiente de flujometría, valoración de la progresión de la enfermedad y seguimiento de la respuesta a las intervenciones terapéuticas.

El caso clínico expuesto me parece de gran interés para valorar la ecografía como una herramienta de ayuda para el diagnóstico (en concordancia con la importancia de la anamnesis, exploración y pruebas complementarias básicas) y la optimización en el manejo clínico de nuestros pacientes. A nivel visual me llama la atención la imagen correspondiente al adenómero prostático.