Atención primaria. Caso multidisciplinar.

Disnea.

Enfoque individual

Varón de 88 años que consulta porque desde hace 2 meses presenta episodios de disnea nocturna. Refiere que le ocurren semanalmente y que se alivian espontáneamente o con la toma de lorazepam. Refiere pérdida de peso no cuantificada y astenia progresiva. No ha presentado fiebre. No presenta dolor torácico ni palpitaciones. No se acompaña de tos ni expectoración. A la auscultación cardíaca, ésta es arrítmica, sin soplos audibles. En la auscultación pulmonar presenta hipoventilación en campos medio e inferior de pulmón izquierdo. Se solicita electrocardiograma y analítica, que resultan normales, así como radiografía de tórax, donde se aprecia un derrame pleural izquierdo que ocupa campos medio e inferior. Tiene antecedentes de cardiopatía isquémica, flutter auricular anticoagulado con acenocumarol e hipertensión arterial. Ex-fumador desde hace 40 años con consumo acumulado de 15-20 paquetes/año.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su mujer. Son pensionistas. Cognitivo adecuado a la edad. Independiente para las actividades de la vida diaria. Trabajó como electricista.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Derrame pleural masivo. El diagnóstico diferencial debe realizarse con insuficiencia cardíaca, tromboembolismo pulmonar, neumonía bacteriana y tuberculosis.

Tratamiento y planes de actuación

Ante el hallazgo de un derrame pleural izquierdo de origen desconocido, se remite al paciente a la puerta de urgencias del hospital de referencia para ingreso y estudio. En el hospital se solicita tomografía axial computerizada (TAC) craneal, que resulta normal y TAC toracoabdominal, apreciándose derrame pleural severo izquierdo con realce pleural nodular, de probable origen neoplásico y Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo y língula, observándose una densidad hipodensa heterogénea de 3,7 centímetros, que en este contexto es sugestiva de masa pulmonar.

Evolución

La evolución fue favorable durante el ingreso, realizándose toracocentesis con evacuación de 3400 ml de derrame pleural y mejoría sintomática. Se tomaron biopsias pleurales para completar el estudio, con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón estadio IV.

La disnea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria. Es un reto diagnóstico debido a su diagnóstico diferencial. Para ello, es imprescindible realizar una prueba de imagen, como la radiografía de tórax. Ante la aparición de un derrame debe realizarse una toracocentesis para filiar su origen.