XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña

del 9 al 11 de junio 2016

Comunicaciones: Resultados de investigación

Doctor, ¿por qué adelgazo? (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

 

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal y adelgazamiento.

 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

A. Personales: NAMC. HBP. Hernia de hiato. Tratamiento: Omeprazol.

Anamnesis: Varón de 75 años que presenta desde hace varios meses dolor abdominal difuso que alivia tras las deposiciones. Alteraciones del hábito intestinal (diarrea, presencia ocasional de moco...). De forma concomitante, pérdida de apetito y peso que se evidencia en consultas repetidas. No fiebre termometrada en domicilio, no pirosis ni RGE, no náuseas ni vómitos ni otra clínica.

E. Física: Discreta palidez cutánea. ACP: Ritmico, sin soplos. MVC. ABD: blando, depresible, molestias difusas a la palpación. RH aumentados. No masas ni megalias. No datos de peritonismo.

Resto anodino.

Pruebas complementarias: Iniciamos protocolo de estudio:

- Analitica: Hb 11.4 Hcto 36.3% Leucos 9290 (75%N) PCR 6.38  VSG 109  F.Alcalina 326.

- EDA: Hernia de hiato no complicada.

- EDB: Hasta ciego. Hemorroides internas. Pólipo sesil de 3 mm a 50 cm. Polipectomia: adenoma villoglandular. Displasia leve.

- TAC Abdomino-Pélvico: Engrosamiento parietal de ileon con discreta infiltración grasa mesentérica adyacente y adenopatias milimétricas. 

Dado el hallazgo radiológico y la persistencia de la clínica, solicitamos nueva colonoscopia que incluya íleon y remitimos al paciente a CC.EE de Digestivo:

- Colonoscopia: Hasta ciego sin alteraciones. Ileoscopia: se obsrvan 4/5 úlceras aftoides que se biopsian.

- Anatomía Patológica: Mucosa ileal con marcado edema de la lámina propia. No criterios de EII.

 

Enfoque familiar

Familia normofuncional. Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva. No antecedentes familiares de patologias digestivas.

Vive con su esposa. Tiene 2 hijas ya casadas.

 

Desarrollo

Ileitis inflamatoria inespecífica.

El cuadro clínico plantea diagnóstico diferencial con Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

 

Tratamiento

Budesonida 9 mg en sobres 1-0-0 durante 8 semanas.

 

Evolución

El paciente experimenta una importante mejoría clínica con desaparición de los síntomas y recuperación de su peso anterior. 

Segumiento en CC.EE de Digestivo.

 

CONCLUSIONES

Este caso resalta la importancia de la anamnesis y exploración física de los pacientes, asi como la necesidad del estudio exhaustivo de los síntomas desde Atención Primaria, agotando todos los recursos a nuestro alcance. 

El conocimeinto del paciente y su entorno, así como su seguimiento periódico en la consulta para valorar la evolución resultan imprescindibles. 

 

 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Resultados de investigación. ISSN: 2339-9333

Autores

Fariña Rey, Laura
CS Os Mallos. A Coruña
Rodríguez Jiménez, Covadonga
CS Os Mallos. A Coruña
Alvar Pariente, Sara
CS Elviña-Mesoiro. A Coruña