Comunicaciones: Casos clínicos

¿Doctor por qué me duele el hombro? (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Mixto. Atención primaria y atención especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente que acude a consulta por dolor en hombro derecho de 20 días de evolución, contínuo que no se modifica con los cambios posturales, sin antecedente traumático ni sobreesfuerzo físico. Tras varias consultas, escasa respuesta a tratamiento pautado y persistencia de la sintomatología. Se realiza radiografía hombro sin alteraciones. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Exfumador (CA 30 paquetes/año). Hipercolesterolemia. EPOC con limitación crónica al flujo aéreo. Intervencion qx: catarata ambos ojos. 

Anamnesis: Varón 68 años que acude a consulta por dolor continuo en hombro derecho de aproximadamente 20 días de evolución, con ligero aumento de su disnea habitual hasta hacerse de moderados esfuerzos.

Exploración: Semiología de síndrome de vena cava superior. AP: Roncus aislados. Resto de la exploración sin alteraciones.

Pruebas complementarias: 

- Rx Tórax: masa apical derecha.

- TAC Torácico-Abdominal: masa de unos 4cm que infiltra la cara lateral derecha del mediastino superior con compresión de la vena cava superior y adenopatías mediastínicas paratraqueales y en ventana aortopulmonar. Dos pequeñas lesiones subcentimétricas de características inespecíficas en lóbulo hepático derecho. 

- Analítica: Hto 40. Hb 13, Leucos 7650 (FN). Bioquímica elemental normal. Coagulación normal.

- Gasometría arterial: pH 7.43, pCO2 38, pO2 73.

- Espirometría: FVC 1330 (40%), FEV1 640 (25%), FEV1/FVC 48, broncodilatación positiva del 31% en FEV1

- EKG: ritmo sinusal a 72 lpm.

- Broncoscopia: compresión extrínseca de la pared traqueal derecha sin signos de infiltración mucosa. Ensanchamiento de la carina secundaria.

Enfoque familiar

Buen apoyo familiar. Familia nuclear. Ámbito rural. 

Desarrollo

Paciente que ingresa en neumología, procedente del servicio de urgencias, por hallazgo masa paratraqueal derecha con síndrome de vena cava superior, con sospecha de neoplasia de pulmón estadío IV con metástasis hepáticas y sin confirmación histológica, a pesar de realización de broncoscopia en dos ocasiones. 

- Neoplasia pulmonar en LSD, sin confirmación histológica.

- Síndrome de vena cava superior. 

- EPOC con LCFA en grado severo.

Tratamiento

Se realizo tratamiento radioterápico recibiendo una dosis total de 3000cGy sobre LSD, hilio derecho, mediastino adyacente y supraclavicular derecha, con resolución síndrome vena cava superior.

Evolución

El paciente fallece 6 meses después, con seguimiento ambulatorio por parte de atención primaria con buen control del dolor. 

CONCLUSIONES

Valoración integral del paciente. 

Autores