Atención primaria

Caso multidisciplinar

Paciente de 65 años que acude por dolor,enrojecimiento de ojo y pérdida de visión

Enfoque individual

Paciente con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con Enalapril,diabetes mellitus tipo II en tratamiento con metformina/vildagliptina y epilepsia con carbamacepina.Alergia a penicilina

Acude por cuadro de dolor,enrojecimiento y pérdida de agudeza visual en ojo izquierdo desde hace dos horas.No refiere otra sintomatología.

Se encuentra a la espera de consulta con dermatología por cuadro de úlceras orales y lesiones hiperpigmentadas en cuero cabelludo de 3 meses de evolución. A la exploración física presenta hemianopsia en region nasal de ojo izquierdo,resto de exploración anodina,salvo lesiones dérmicas y oral.Ante clínica súbita se deriva a urgencias hospitalarias para valoración por oftalmología.Es dado de alta con diagnóstico de uveítis y se prescribe tratamiento con ciclopéjico, y corticoide tópico,además de corticoide oral en dosis descendente hasta revisión en 10 días. Al acudir a revisión y ante no mejoría de clínica se decide ingreso, que pasa a cargo de Medicina Interna y Oftalmología. Se solicitan una serie de pruebas:

Hemograma,coagulación,estudio inmunológico,normal.Bartonella,Borrelia,toxoplasma,CMV,VHB,VHC,VIH,VEB...negativo,sin embargo,encontramos ante la petición de treponema, RPR positivo a mas de 1/128 y test no reagínico positivo a elevado título  mayor de u70, confirmándose en una segunda determinación. Se realiza a parte la biopsia de las lesiones cutáneas con técnicas de inmunohistoquímica con los que no se evidencia bacilos ni hongos. 

Enfoque familiar y comunitario

Relaciones sexuales de riesgo

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Panuveítis de ojo izquierdo de etiología luética. Sífilis terciaria.

Haríamos diagnóstico diferencial debido a cuadro de uveítis más úlceras bucales con la enfermedad de Behcet,y si hacemos el diagnóstico diferencial únicamente por la uveítis, con sarcoidosis,uveítis herpética,por toxoplasma,por tuberculosis...

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con ceftriaxona 2 gramos via intravenosa debido a alergia a penicilina.Tras ingreso durante 7 días,se da de alta a domicilio, ontinuando tratamiento 5 días más con ceftriaxona intramuscular,por lo que deberá de acudir a su centro de salud para administrárselo

Evolución

Favorable,desaparecen lesiones dérmicas,y mejora clínica visual

La sífilis terciaria aparece en personas que no consiguieron combatir espontáneamente la enfermedad en su fase secundaria o no hicieron el tratamiento adecuado,por tanto,muy importante en nuestro paciente hacer una buena anamnesis,y una exploración y pruebas complementarias adecuadas.