Atención Primaria.

Varón de 73 años que consulta por manchas hiperpigmentadas en tronco y extremidades inferiores.

Enfoque individual

Antecedentes Personales: HTA e IAM. Tratamiento con Enalapril/Hidroclorotiazida, Ácido acetilsalicílico, Atorvastatina, Bisoprolol y Omeprazol. No alergias medicamentosas. Anamnesis y exploración: El paciente refiere que las lesiones aparecieron hace más de 4 años. Asocia su aparición al tratamiento con Enalapril/Hidroclorotiazida. No reconoce exposiciones de riesgo. Para describir las lesiones cutáneas deberemos definir las lesiones primarias (mancha, placa…) y secundarias (erosión, úlcera…), determinando además forma, color y localización. Esto nos permitirá realizar un adecuado diagnóstico diferencial. Nuestro paciente presenta manchas hiperpigmentadas de hasta 20 cm de diámetro distribuidas en tronco y extremidades inferiores. Son muy pruriginosas (algunas liquenificadas por rascado) y recidivan en los mismos lugares de primera aparición, con hiperpigmentación residual.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial será el de las máculas hiperpigmentadas más compatibles: Exantema fijo pigmentario: reacción farmacológica cutánea que reaparece en los mismos lugares tras la reexposición al fármaco.  Lentigo: en zonas fotoexpuestas. Linfomas cutáneos. Manchas café con leche: como la pitiriasis versicolor. Nuestra primera sospecha fue el exantema fijo pigmentario por enalapril/hidroclorotiazida. Por ello, se decidió quitar este fármaco subiendo la dosis de bisoprolol. Para el prurito, se administró cetirizina. Sin embargo, dada la evolución tórpida del proceso y las dudas diagnósticas, se decidió realizar una biopsia de las lesiones, con resultado compatible con micosis fungoide. La micosis fungoide es el linfoma T cutáneo más frecuente. La edad pico de presentación es 60 años, con predominio en varones (2:1). Las opciones terapéuticas son múltiples (corticoides tópicos, puvaterapia, quimioterapia...).  

Tratamiento y planes de actuación

Nuestro paciente comenzó a ser tratado con puvaterapia.

Evolución

El paciente evolucionó favorablemente con puvaterapia y con tratamiento sintomático para el prurito, con disminución progresiva de las lesiones cutáneas.

Las lesiones cutáneas deben ser valoradas en profundidad por el médico de familia y descritas estableciendo lesión primaria y secundaria y localización. Esto nos permitirá realizar un correcto diagnóstico diferencial y, en la mayoría de los casos, nos dará el diagnóstico final. Sin embargo, cuando no esté clara la etiología, una biopsia podría ser útil.