El paciente es atendido en Atención Primaria tras haber sido diagnosticado de fractura de 8.º arco costal izquierdo en contexto de síncope vagal y trauma costal secundario.

El paciente presenta empeoramiento con sensación de inflamación del cuello por lo que consulta en Atención Primaria a los tres días del traumatismo.

Enfoque individual

Antecedentes personales

Hombre de 50 años:

• No RAM.
• Hábitos tóxicos: Fumador de 1 paquete al día. Bebedor de cerveza 1,2/día.
• No FRCV.
• No broncopatías ni cardiopatías conocidas.

A la exploración presenta:

• Crepitación de tejido subcutáneo en cara lateral izquierda de cuello hasta mandíbula.
• Auscultación: hipoventilación pulmonar izquierda.
• Crepitación de área de fractura.

Se deriva al Servicio de Urgencias del hospital de referencia.

Enfoque familiar y comunitario

No pertinente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Urgencias hospitalarias.
Nuevas pruebas complementarias:
Rx tórax: Enfisema subcutáneo. Fractura arcos costales 8.º - 9.º Izqdos. Imagen compatible con contusión pulmonar.

TAC tórax:

Importante enfisema subcutáneo e intermuscular de todo el hemitórax izquierdo y región cervical izquierda. Neumomediastino de carácter leve, que no provoca compromiso hemodinámico. Mínimo neumotórax izquierdo (10 mm de espesor).
Fracturas desplazadas de los arcos laterales de las costillas 8.º, 9.º y 10.º izquierdas.

Tratamiento y planes de actuación

Traumatismo torácico I. Enfisema subcutáneo.
Fracturas desplazadas arcos laterales 8.º, 9.º y 10.º izquierdas.
Neumotórax I postraumático.
Neumomediastino leve.

Ingreso a cargo de Neumología.

Evolución

Tratamiento conservador con Inspirón y O2 y tratamiento empírico con Augmentine iv 7 días.

Evolución: Desaparición progresiva del enfisema subcutáneo con persistencia de crepitantes en base y tercio medio hemitórax izquierdo.

TAC de control:

Disminución significativa del enfisema mediastínico y de pared torácica, así como desaparición del neumotórax. Fracturas desplazadas de los arcos laterales de las costillas 8.º, 9.º y 10.º izquierdas.

Se decide alta hospitalaria.

Consultas externas.

Tras el alta evolución favorable.

Rx de tórax: clara mejoría radiológica, con mínimo enfisema subcutáneo izquierdo.

Con este caso se evidencia el papel de la Atención Primaria en el seguimiento del paciente atendido en los Servicios de Urgencias y su importancia a la hora de reevaluar al paciente con posibilidades de complicaciones en los días siguientes a la primera evaluación urgente.