Comunicaciones: Casos clínicos

Doctor, se me levanta la boca cuando hablo (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Cefalea

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Dudosa alergia a ibuprofeno. HTA. DM2. DLP. Trombopenia estudiada. Cólico nefrítico con litotricia.

Cirugías previas: Herniorrafia bilateral.

Tratamiento crónico: Atorvastatina, metformina, ácido acetilsalicílico, enalapril/hidroclorotiazida

Anamnesis: Varón 58 años consulta por cuadro 2 días de cefalea de predominio frontal/hemicraneal derecha, inicio insidoso, progresivo, opresivo, sin otros síntomas. Niega consumo de tóxicos. Ha estado en tratamiento con paracetamol sin mejoría. Esta mañana sus familiares aprecian dificultad para cierre palpebral ojo izquierdo, y desviación de la comisura bucal hacia derecha, de escasos segundos de duración con recuperación completa, sin otros signos. Exploración física: Contractura trapecio derecho, exploración neurológica y resto normal. Constantes en consulta TA 150/95, SatO2 98%, FC 85 lpm, Tª 35.7ºC.

Pruebas complementarias: Analítica y ECG normal, salvo plaquetopenia 94.000.

TAC craneal: Hematoma parenquimatoso 3x2 cm adyacente a asta frontal derecha que desplaza línea media 3 mm.

Enfoque familiar

Casado, 2 hijos. Barrio socio-cultural medio.

Desarrollo

Por las características de la clínica y la normalidad de la exploración física, nos planteamos en un primer momento que se tratase de cefalea tensional, dado que presentaba contractura cervical, o cefalea por hipertensión debido a cifras de tensión arterial altas en consulta, y con menor probabilidad cefalea migrañosa, sinusitis, otitis…. Tras aportar familia datos de posible focalidad neurológica autolimitada, ampliamos diagnóstico diferencial a cefalea secundaria a: hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea, enfermedad cerebrovascular isquémica, angiopatía amiloide cerebral, tumores cerebrales: primarios y metastásicos, arteritis primarias y secundarias, absceso cerebral.

Identificación de problemas: la cefalea es una patología muy frecuente en Atención Primaria, y la tensional es la forma más prevalente, que puede hacer que las secundarias pasen desapercibidas.

Tratamiento

Se traslada a Hospital con Unidad de Código Ictus donde se encuentra ingresado para observación, monitorización y ver evolución.

Evolución

A la espera de evolución de síntomas bajo tratamiento médico óptimo

CONCLUSIONES

El gran impacto de esta patología es su mortalidad y morbilidad, siendo una de las primeras causas de discapacidad grave. Es fundamental que el Médico de Familia haga un diagnóstico diferencial completo, sin limitarse a patologías más frecuentes vistas en consulta, y realizar una prevención primaria y secundaria, en un pilar tan importante como la hipertensión, para evitar patologías más graves e irreversibles.

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