Atención Primaria y Hospital

Caso multidisciplinar

Masa axilar izquierda

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador de 10 cigarrillos al día. Intervenido de hernia inguinal derecha a los 5 meses de vida. Lipomas de repetición.

Anamnesis: Paciente de 41 años de edad que consulta por presentar desde hace 15 días masa axilar izquierda que ha crecido rápidamente, astenia y sudoración profusa. En ocasiones dorsalgia que mejora con analgésicos no opioides. Se solicita Ecografía axilar y analítica para estudiar astenia. Ante hallazgos de la analítica se contacta con Hospital de Día para estudiar probable proceso linfoproliferativo.

Exploración: Ligera palidez muco-cutánea. Se aprecia en región axilar/pectoral izquierda gran masa de unos 12cm de consistencia dura, bien delimitada. Resto exploración normal.

Pruebas complementarias:

Analítica: Hemograma: Leucocitos: 12800 (Neutrófilos: 9.22; Monocitos: 1.10); Hemoglobina: 12.5; Hematocrito: 40.6; HCM: 26.2; Plaquetas: 480. Bioquímica normal

Ecografía axilar: Gran masa en axila izquierda de morfología lobulada, sólida de hasta 10cms en diámetro mayor. 

TAC tórax: Gran masa axilar izquierda de aproximadamente 80x50mm en plano axial y de 120mm de diámetro craneocaudal. Múltiples adenopatías mediastínicas de pequeño tamaño. En parénquima pulmonar se objetivan lesiones compatibles con metástasis pulmonares. Lesión oesteolítica en D5.

TAC abdomen: En Hígado se observan algunas imágenes probablemente quísticas. Bazo homogéneo con aumento de su tamaño de hasta 18cm en el plano craneocaudal. Resto exploración sin hallazgos.

Biosia ganglionar: Metástasis de Melanoma

Biosia lesión dérmica: Melanoma de extensión superficial

Enfoque familiar

Hijo fallecido por Neuroblastoma a los 9 años. Primo paterno fallecido de linfoma a los 34 años

Desarrollo

Juicio clínico: Melanoma de extensión superficial con metástasis ganglionar axilar, mediastínica, múltiple pulmonar y única ósea. 

Diagnóstico diferencial: Proceso linfoproliferativo y otros tumores

Identificación de problemas: El paciente pensó que era otro lipoma, pero el rápido crecimiento hizo que nos consultara. La alteración del hemograma unida a la masa axilar nos orientó erróneamente hacia patología hematológica. Tras el estudio anatomopatológico se llegó al diagnóstico de certeza, siendo extirpada la lesión primaria.

Tratamiento

Tratamiento: Cirugía del melanoma. En estos momentos el paciente se encuentra en tratamiento con quimioterapia

Planes de actuación: Revisiones periódicas por Atención Primaria y Oncología

Evolución

Disminución del tamaño de las metástasis con mejoría de la astenia y del dolor.

Los procesos tumorales se nos pueden presentar en cualquier estadio.

En ocasiones el diagnóstico más probable no es el definitivo