Comunicaciones: Casos clínicos

¡Doctor! Tengo episodios de dolor insoportable (Oral)

Ámbito del caso

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

Paciente de 55 años que acude a la consulta por dolor rectal.

Historia clínica

Enfoque individual

Antecedentes personales: No antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No tratamiento habitual. 

Anamnesis: Paciente que consulta por episodios autolimitados de dolor rectal agudo (5-6 episodios/año) no relacionados con la defecación, de 10-15 minutos de duración, de predominio nocturno (le despiertan por la noche). Refiere que en la mayoría de las ocasiones va acompañado de erección. No dolor entre las crisis. No alteración hábito intestinal, no tenesmo, no incontinencia, no rectorragia ni dolor abdominal. No síndrome constitucional. Niega traumatismo a dicho nivel. No otra sintomatología acompañante 

Exploración física:
- Exploración general normal 
- Tacto rectal: Hemorroide externa poco congestiva. Esfínter hipertónico. Tacto normal

Pruebas complementarias:
- Colonoscopia: Hemorroides externas congestivas. Exploración colónica normal
- Analítica: sin alteraciones

Enfoque familiar y comunitario

Katz A. Buen apoyo familiar. No antecedentes familiares de Cáncer Colorrectal 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: Síndrome del elevador del ano vs Dolor anorrectal funcional no especificado vs Proctalgia fugaz

Diagnóstico definitivo: Proctalgia fugaz 

Tratamientos y planes de actuación

Synalar rectal (para las hemorroides). En los episodios de dolor rectogesic tópico y baños de asiento con agua templada. 

Evolución

Evolución: Se deriva al paciente a CCEE de Digestivo para continuar estudio, donde se solicita RNM pélvica, ecografía endorrectal, 3 muestras de parásitos en heces, test de D-Xilosa y test de Graham, resultando todas estas pruebas negativas y descartando organicidad. 

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La fisiopatología de esta enfermedad es muy poco conocida. Es importante tranquilizar y dar confianza a los pacientes, así como explicarles que se trata de un proceso benigno, de corta duración y que cederá pronto. Para el diagnóstico se utilizan los criterios Roma IV:

  • Episodios de dolor recurrente en recto y sin relación con la defecación.
  • Duración corta, menor de 30 min.
  • No dolor inter crisis.
  • Exclusión de otras causas de dolor anal.
  • Para el diagnóstico diferencial, además de la anamnesis y exploración física, es necesario apoyarnos de pruebas complementarias, que tendrán valor generalmente de exclusión.

 

 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Navarro Blázquez, Francisca
CS Zona 4. Albacete
González Castillejos, Patricia
CS Zona VIII. Albacete
Moraleda Salas, María del Mar
CS Zona I. Albacete