Atención Primaria.

Paciente de 67 años acude a consulta por aumento de tamaño de la pierna izquierda desde hace 4 días, menciona además una sensación de calambre en dicha pierna y un cambio de coloración, notándola «más roja» y «más caliente».

Enfoque individual

No alergias medicamentosas conocidas.
Diabetes mellitus tipo I.
Fumadora IPA 70.
No antecedentes quirúrgicos de interés.
No otros factores procoagulantes.

Hallazgos ecográficos

Se realiza una exploración física completa.
AC: RsCsRs sin soplos audibles.
AP: MVC sin ruidos sobreañadidos.
ABD: blando depresible, no doloroso a la palpación, no se auscultan soplos abdominales.
MMII: se aprecia un aumento de tamaño asociado a una coloración eritematosa de la piel en el miembro inferior izquierdo que se acompaña de un aumento e la temperatura al tacto, signo de homans +, dolor a la palpación profunda de dicho miembro. 

Pruebas complementarias

Se realiza una ecografía de ambos miembros inferiores.

ECO MMIIDD: sin hallazgos patológicos significativos.
ECO MMIIII: se rastrea desde región femoral hasta el tobillo en la que no se aprecia la desaparición de la vena poplítea a la compresión con el ecógrafo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:

• Trombosis venosa profunda.

Diagnóstico diferencial: 

• Insuficiencia cardiaca.
• Celulitis bacteriana.

Tratamiento y planes de actuación

Ante los resultados obtenidos tanto en la exploración física como en la ecografía se plantea tratamiento con Heparina Subcutánea.

Evolución

Se realiza un seguimiento en consulta tras el episodio agudo asociando ecografías de MMII con exploración rigurosamente normal.

Ante un cuadro de dolor y sensación de pesadez en extremidades inferiores con eritema y edema asociados. se debe realizar una buena exploración física asociando ecografía para descartar una trombosis venosa profunda en la consulta de Atención Primaria.