Inestabilidad y parestesias.

Enfoque individual

Antecedentes personales

- Fumadora de 1paquete al día

- Situación basal: comercial en tienda de colchones.

- No toma tratamiento habitual

Anamnesis

Mujer de 33 años que desde hace 5 días presenta inestabilidad de la marcha,con lateropulsión a la derecha, parestesias e hipoalgesia en cara derecha. Desde hoy asocia voz nasal, no disfagia ni alteración del habla. No  déficits motores, no diplopía, no fiebre.

Exploración

Consciente y orientada, afebril

Auscultación cardiopulmonar: rítmica sin soplos, buena ventilación en ambos campos pulmonares

Abdomen: blando y depresible, indoloro.

No edema en extremidades

Neurológico: PC normales, no dismetría dedo nariz, no disdiadococinesia, pupilas isocóricas normoreactivas, hipoestesia en hemicara derecha, marcha ligeramente inestable sensación de caída a la derecha, no aumento de la sustentación, romberg negativo.

Pruebas complementarias

TAC cerebral

Se observan varios focos hipodensos en lóbulo frontal bilateral, los cuales podrían tratarse de focos desmielinizantes y convendría completar con RM de cabeza programada.

No se observan otros cambios de densidad en parénquima cerebral, cerebeloso y en tronco del encéfalo.

No se aprecian colecciones hemáticas intracraneales ni trazos de fractura en huesos del cráneo.

La línea media está centrada y el tamaño ventricular es adecuado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico : enfermedad desmielinizante

Diagnóstico diferencial: esclerosis múltiple, miastenia gravis, déficit de vitamina B12, déficit de ácido fólico, infecciones por virus o bacterias

Identificación de problemas: tras ingreso y estudio con resonancia magnética cerebral y analítica es diagnosticada de debut de esclerosis múltiple

Tratamiento y planes de actuación

Es prioritario iniciar el tratamiento lo más precozmente posible ya que no hay ningún fármaco que detenga totalmente la evolución de la enfermedad.

Además del tratamiento modificador de la enfermedad, es necesario un abordaje multidisciplinar sobre diversos síntomas tales como espasticidad, fatiga, dolor, disfunción vesical, ataxia y temblor y depresión, así como tratamiento rehabilitador.

Evolución

Pendiente de iniciar tratamiento modificador de la enfermedad

Síntomas tales como parestesias y leve inestabilidad son clasificados muchas veces como síntomas ansiosos, no hay que olvidar que en pacientes jóvenes puede tratarse de síntomas de debut de una enfermedad nerviosa.
En el abordaje multidisciplinar en la esclerosis múltiple el papel del médico es fundamental tanto a nivel farmocológico y de asesoramiento a paciente y familia.